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Em Debate: A importância da fluídica na facoemulsificação

Ocular Surgery News levantou a seguinte questão a um grupo de especialistas: Até que ponto atualmente é importante a fluídica na realização da facoemulsificação moderna?

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A base da moderna
cirurgia de catarata

Dr. Norberto Amado: A fluídica é a base da moderna cirurgia de catarata. Todos devemos conhecer esta tecnologia que nos está disponível e a calibragem necessária para que a fluídica se comporte de maneira que a cirurgia seja um procedimento seguro, seja com a tecnologia padrão ou com as tecnologias de altos vácuos, com micropulsos.

Com a tecnologia padrão, o vácuo não deve superar os 200 mm Hg, 60% de ultra-som e 22 cc/minuto. Para realizar a cirurgia de catarata por microincisão (MICS) com a tecnologia padrão, sem colapso da câmara pós-desoclusão, deve-se reduzir o vácuo para 150 mm Hg e o fluxo para 20 cc/min. Efetuar as mesmas modificações com a tecnologia de alto vácuo, elevando a altura da infusão, baixando a potência de vácuo e o fluxo até que o cirurgião observe que não há colapso da câmara anterior. Cabe destacar o papel que o tamanho da incisão desempenha na fluídica, tanto na faco coaxial como na microfaco, já que uma incisão ampla favorecerá o colapso da câmara anterior.

A microincisão realizada com o sistema peristáltico limita o ingresso de fluído na microfaco, portanto é necessário elevar a infusão o máximo possível (150 cm acima da cabeça do paciente). O calibre do chopper com irrigação que utilizo é 20 com diâmetro externo de 0,9 mm, o que requer uma incisão de 1,4 mm. Estes três fatores — tamanho da incisão, altura da infusão e calibre do chopper — permitem fluxo que mantém a câmara anterior estável. Se adicionarmos um vácuo não superior a 250 mm Hg, evitaremos o colapso pós-desoclusão (surge).

Em sistema tipo Venturi a fluídica permanece estável sem haver a necessidade de elevar a infusão, já que o equipamento tem uma pressão positiva de 20 mm Hg, permitindo assim uma remoção mais rápida da catarata.

Dr. Norberto Amado é diretor do Instituto de Oftalmologia de Santa Fé. Pode ser contatado em Obispo Gelabert 2446-3000, Santa Fe, Argentina; +54-342-452-1944; fax: +54-342-452-7846; e-mail: norbertoamado@gigared.com.

Melhor desempenho
cirúrgico

Dr. Virgilio Centurión: O grande diferencial de equipamentos de facoemulsificação de última geração é a fluídica. É através dela que se consegue a manutenção de câmara anterior estável a fim de trabalhar em sistema fechado, em especial na técnica de MICS ainda em fase de evolução e o poder de atração e fixação do material nuclear em direção da ponta do faco, a fim de realizar uma emulsificação mais eficiente.

O equipamento Infiniti, de Alcon, tem um mecanismo de controle de estabilidade da câmara anterior, melhor conhecido como controle do surge, através de um sistema de gerenciamento do sistema fluídico (FMS — Fluidic Management System), que por meio de sensores (surge watch) controla os níveis de infusão e vácuo.

Além disso a altura de infusão, as linhas ou mangueiras com lúmen estreito e paredes rígidas, pontas de faco com sistema de ABS e com área de contato maior com o material cortical (flared), contribuem para uma câmara anterior estável, inclusive utilizando altos níveis de fluxo e vácuo.

O poder de atração, do material nuclear, se consegue com controle do fluxo e a fixação por meio do vácuo após oclusão da ponta, e esta fixação pode ser feita de maneira mais eficaz por meio do DRT (dynamic rise time) que pode modificar “instantaneamente” o fluxo preestabelecido.

Equipamentos de facoemulsificação, e mesmo os aparelhos que não utilizam ultra-som, com avançado sistema fluídico facilitam e aceleram o aprendizado em segurança da técnica para os iniciantes, dão mais confiança aos cirurgiões em fase de evolução e melhor desempeño aos denominados cirurgiões de grande volume, ou simplesmente os mais experientes.

El Dr. Virgilio Centurión é médico oftalmologista do Instituto de Moléstias Oculares, Av. Ibirapuera, 624 — Ibirapuera, São Paulo – SP, Brasil 04028-000; +55-11-5573-6424; fax +55-11- 5084-1584; e-mail: centurion@imo.com.br; www.imo.com.br. O autor não visa interesses econômicos diretos ou indiretos nos equipamentos e/ou medicamentos utilizados neste trabalho.

Comparação entre
la faco e mergulho

Dr. Harold Freydell Valencia: Qualquer opinião sobre a fluídica na facoemulsificação não acrescentaria nada ao que foi claramente mencionado pelo Dr. Barry Seibel em seu texto Phacodynamics, publicado por Slack Incorporated. Ao contrário, parece-me mais correto expressar a minha percepção da facoemulsificação em si.

Na minha opinião, a facoemulsificação é semelhante a mergulho. Em primeiro lugar, é o único procedimento em oftalmologia que se realiza sob uma superfície aumentada, em um meio com paredes de espessura e resistência diferentes, com um conteúdo flutuante aquoso e gelatinoso, com a intenção de fragmentar sem som real uma substância de consistência variável, usando um instrumento vibrador que se esfria com uma solução aquosa, sem receber uma verdadeira sensação tátil como retroalimentação.

O mergulhador em sua excursão submarina aumenta os objetos em até 25%, se move de maneira particular e se mantém vivo usando uma mistura que imita o que respira na superfície. Pode tentar imersões em águas tranqüilas ou fazê-lo em condições difíceis e noturnas.

O cirurgião de catarata aumenta o conteúdo intraocular, resseca circularmente uma cápsula de 15 micra de espessura, sob uma solução viscosa, tentando obter sempre o mesmo resultado, mesmo sem poder sentir a verdadeira resistência da cápsula do cristalino. Finalmente, remove o órgão corporal com o maior conteúdo de proteínas, ou seja, move-se de maneira específica e se mantém vivo conhecendo o comportamento de seu aparelho de facoemulsificação. Pode usar uma bomba peristáltica, a qual é fácil de usar, porém mais lenta, ou pode usar algo mais rápido, se opta pela máquina vénturi.

Em qualquer um dos dois casos, o sucesso é garantido se usa uma técnica específica conforme a dureza de cada catarata, se possui um arsenal de pelo menos cinco estilos diferentes na facofragmentação e se seu talento faz com que a brevidade da duração da cirurgia evite desequilíbrios, entre o infundido e o aspirado. Uma consideração final, assim como o mergulhador deixa o fundo marinho tal como foi encontrado, o cirurgião deixará sempre resolvida a primeira complicação da catarata, a afaquia, e se for possível a primeira complicação dos IOLs, que é a presbicia pseudofácica.

El Dr. Harold Freydell Valencia, médico oftalmólogo, puede ser contactado en Carrera 43, #30-28 Consultorio 204, Clínica de Oftalmología, San Diego, Medellín, Colômbia; +5-74-381-4868; fax: +5-74-262-9147.

Alterando a
perspectiva

Dr. Jorge L. Alió, PhD: Recentes avanços na dinâmica dos fluidos e melhor entendimento de como nós devemos usar diferentes tipos de energia que são criadas na ponta do facoemulsificador mudaram nossa perspectiva acerca e na prática da facoemulsificação. Recentemente, a necessidade de realizar as cirurgias por micro incisões parece ser mandatória e esta é a evolução natural da técnica. As micro incisões têm nos levado a um ambiente mais controlado e um maior entendimento e conhecimento da tecnologia disponível, influenciando a indústria a criar melhores instrumentos e novas lentes intra-oculares.

Em relação a performance cirúrgica, a dinâmica dos fluidos tornou-se extremamente importante. Sabemos agora que fazendo a dinâmica dos fluidos funcionar melhor, diminuímos eficazmente o tempo cirúrgico assim como o uso de energia ultrassônica dentro do olho.

O uso de alto vácuo (até 600 mm Hg), que é possível com o sistema de facoemulsificação Alcon Infiniti, aumentou a nossa capacidade de trabalhar com este tipo de energia (vácuo somente) para realizar, em muitos casos, até 90% da remoção da catarata. Para fazer isto, devemos ter um ambiente extremamente controlado, com incisão sem vazamentos que criem uma câmara anterior estável. A detecção de alterações na pressão camerular anterior devem ser corrigidas por aumento do fluxo de irrigação.

Para isto, necessitamos de máquinas elásticas, que apresentem efeito surge nenhum e sensores especiais que detectem estas alterações na dinâmica dos fluidos da câmara anterior. A dinâmica dos fluidos se tornou uma parte importante da nossa prática da facoemulsificação. É também um ponto importante na cirurgia da catarata com laser.

Melhorias recentes no conhecimento e na tecnologia da dinâmica dos fluidos da cirurgia de catarata trouxe grandes progressos na nossa prática.

Dr. Jorge L. Alió, PhD, é professor e chefe de Oftalmologia e diretor do Instituto Oftalmologico de Alicante na Espanha. Ele pode ser contatado na Avda, Denia 111, 03015 Alicante, Spain; +34-965-150-025; fax: 011-34-965-151-501; e-mail: jlalio@oftalio.com. Dr. Alió não tem interesses financeiros em qualquer dos produtos mencionados em sua resposta e nem é consultor pago para as companhias mencionadas.