Enxerto de retalho escleral usado para afinamento após excisão de pterígio

Alguns pacientes podem observar afinamento devido a condições sistêmicas ou complicações após a cirurgia.

Amar Agarwal

A esclera, a camada mais externa do globo ocular, é composta por um grupo de fibras de colágeno que tornam a camada ocular rígida e fibrosa. Ela é opaca e parece ser branca devido ao alto conteúdo de água e fibras de colágeno organizadas de forma arbitrária. Isso fornece força e rigidez ao globo, apesar de seu constante movimento e da força exercida pelos músculos extraoculares.

As patologias da esclera não são raras e são geralmente relacionadas a condições sistêmicas ou complicações após a cirurgia. O afinamento da esclera é uma dessas condições e é comumente encontrado em prática clínica. Nesta coluna, descrevemos um paciente com afinamento da esclera após a cirurgia do pterígio com autoenxerto conjuntival e como ele pode ser tratado com um enxerto de retalho.

Afinamento da esclera

Uma pesquisa de publicações mostra que a espessura da esclera varia em diferentes pontos anatômicos. Por exemplo, no limbo córneo-escleral, ela tem cerca de 0,5 mm, chegando até a 0,3 mm no equador; ela tem de 0,9 mm a 1 mm perto do nervo óptico. Além disso, as inserções de músculo têm esclera fina.

O afinamento da esclera pode ocorrer em várias condições, incluindo degeneração mióptica, esclerite crônica, patologias esclerais locais e dano à esclera. O afinamento da esclera pode resultar após o uso excessivo de cautério no leito escleral ou de antimetabólitos. Irradiação prolongada, cicloablação transescleral com laser de diodo, cirurgia de estrabismo e procedimentos de esclerectomia profunda também podem predispor o afinamento da esclera. Condições autoimunológicas ou doenças colágeno-vasculares são fatores presentes em várias patologias da esclera, que também podem levar ao afinamento da esclera.

Resumo de caso

Uma paciente de 54 anos veio a nossa clínica ambulatorial com histórico de crescimento no olho esquerdo por 6 meses. Ela havia passado por cirurgia de catarata nos dois olhos, e sua melhor visão corrigida era 20/20. Suas PIOs eram 10 mm Hg e 12 mm Hg. Não havia nenhuma condição sistêmica, como artrite reumatoide ou doenças colágeno-vasculares. Ela havia sido diagnosticada com pterígio primário, e a excisão de pterígio com autoenxerto conjuntival com colagem de tecido havia sido efetuada em seu olho esquerdo. A paciente tomou gatifloxacina tópica a 0,3% e lubrificantes tópicos no período imediato após a cirurgia.

Uma semana mais tarde, a paciente veio a nossa clínica com muita dor e vermelhidão. O exame ocular indicou perda de tecido de autoenxerto conjuntival. O afinamento da esclera foi observado com mostra uveal (Figura 1). Foi observada perfuração iminente. O afinamento corneano mínimo foi observado no limbo. Sua BCVA era 20/20.

Figura 1. Afinamento grave da esclera com mostra uveal após remoção do pterígio. Imagens: Agarwal A

Enxerto de retalho escleral lamelar

O enxerto de retalho escleral é uma das melhores opções nesta situação. A esclera do doador é colhida do globo ocular enucleado disponível no banco de olhos, embebida em antibiótico (gatifloxacina a 0,3% e gentamicina a 40 mg/mL) e novamente limpa com Betadine (solução de povidona-iodina a 5%, Alcon). A paciente recebeu anestesia peribulbar.

Após esterilização e uso de cortinas, a área do afinamento da esclera está bem definida e exposta (Figura 2a, página 17). A quantidade de tecido escleral a ser substituída é medida com calibradores. A esclera do doador é colocada sobre a área do leito afinado e inicialmente cortada no tamanho necessário (Figura 2b). O enxerto escleral lamelar é dissecado da esclera do doador. Uma sutura de nylon de monofilamento 10-0 é usada para a sutura da esclera do doador ao leito. O tamanho do doador deve, preferivelmente, ser maior do que o leito de esclera afinado.

Figura 2. A: Área do leito escleral afinado exposta. B: Enxerto de retalho de esclera do doador colocado e suturado ao leito escleral e à córnea. C: Conjuntiva bem unida.

O lado corneano do enxerto é posicionado de forma a não cobrir o eixo pupilar nem produzir estrias. O enxerto escleral é coberto com a conjuntiva. A conjuntiva é suturada com suturas de poliglacitina 6-0 (Figura 2c). Antibiótico subconjuntival e injeção de esteroide são administrados. A profilaxia pós-cirúrgica inclui antibióticos, esteroides tópicos, lubrificantes e agentes anti-inflamatórios.

Esta paciente melhorou sintomaticamente e mostrou ótima aposição do enxerto (Figura 3).

Figura 3. Imagem do dia 1 pós-cirúrgico, mostrando boa aposição do enxerto.

Complicações da esclera após cirurgia do pterígio

Escavações esclerais (dellen) são uma das complicações pós-cirúrgicas da técnica de esclera exposta com mitomicina C causada pelo fechamento tardio da ferida conjuntival. A esclera tratada pode ficar branca ou “porcelanizada” devido a vasos destruídos e permanecer assim permanentemente. Foi reportado que isso é devido ao efeito da droga em células multipotenciais e em células de proliferação rápida do endotélio vascular.

A MMC é um agente antimetabólito produzido por um tipo de Streptomyces caespitosus. Ela inibe a síntese de DNA, RNA e proteínas. Essa droga é conhecida como radiomimética, pois sua ação imita a da radiação ionizada. Colírios tópicos de MMC a 0,02% causam complicações oculares, como ceratite punctata superficial, esclera avascularizada e granuloma piogênico.

A úlcera de esclera foi observada em 51 olhos após excisão de pterígio com cirurgia de esclera exposta em acompanhamento de longo prazo por Tarr et al. Endoftalmite de Pseudomonas foi reportada em quatro pacientes com úlcera de esclera após excisão de pterígio. Tarr et al observaram que a irradiação beta para evitar a reocorrência de pterígia é uma causa considerável de doença ocular iatrogênica.

A MMC a 0,5 mg/mL também tem sido usada após excisão de pterígio e irradiação beta, o que leva a complicações como escleromalacia e úlcera escleral. O cautério intraoperativo excessivo ao leito escleral deve ser evitado. O uso excessivo de antimetabólitos também pode levar a complicações esclerais. Necrose escleral foi reportada após autoenxerto conjuntival, e também pode ocorrer afinamento da esclera com perfuração.

No entanto, nossa paciente não teve nenhuma predisposição sistêmica ou fator de risco local para afinamento da esclera, como cautério excessivo, uso de MMC ou de irradiação. Mas a perda de enxerto conjuntival pode ter exposto o leito escleral interno, como ocorreria com uma técnica de esclera exposta. Cirurgiões podem seguir estas etapas simples para evitar a perda de autoenxerto: usando a técnica correta de reconstituição de colagem de tecido, ressecamento do leito escleral antes de aplicar a cola de fibrina, colheita conjuntiva fina sem qualquer tenon interno e uso de suturas de fixação se o enxerto estiver instável na mesa.

Terapia alternativa

Uma avaliação clínica pós-cirúrgica completa para doenças colágeno-vasculares é recomendada nesses casos. No entanto, o diagnóstico imediato, o uso de imunossupressores sistêmicos e o fechamento cirúrgico inicial com enxerto de retalho escleral podem evitar complicações futuras. O enxerto de membrana amniótica de várias camadas é uma alternativa para o afinamento da esclera. Isso ajuda a recuperação e a epitelização. A cola de fibrina pode ser aplicada no leito escleral definido em casos selecionados de perfuração iminente.

No entanto, o enxerto de retalho escleral é a melhor opção para o afinamento grave. Acompanhamento regular com medicamentos anti-inflamatórios pós-cirúrgicos é essencial para esses pacientes.

• Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth é diretor do Dr. Agarwal’s Eye Hospital e do Eye Research Centre. O Prof. Agarwal é autor de vários livros publicados pela SLACK Incorporated, editora da Ocular Surgery News, incluindo Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery e Presbyopia: A Surgical Textbook. Ele pode ser encontrado em 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, India; fax: 91-44-28115871; e-mail: dragarwal@vsnl.com; Site: www.dragarwal.com.
• Divulgação de informações: Os Dres. Agarwal e Kumar não têm nenhum interesse financeiro direto em nenhuns dos produtos mencionados neste artigo nem são consultantes pagos para nenhuns as companhias mencionadas.