El pronóstico para el glaucoma congénito puede mejorarse con un diagnóstico temprano

Los cirujanos no deben temer el intervenir varias veces al niño, si la longitud axial se incrementa a pesar de la cirugía.

De acuerdo a un cirujano que ha realizado un estudio de seguimiento a largo plazo del glaucoma congénito, la longitud axial es un factor crucial en el diagnóstico y seguimiento de este. Cuando la longitud axial en un niño continua creciendo a pesar de la cirugía, el oftalmólogo no debe dudar en intervenir varias veces, afirmó.

“Una PIO normal puede ser engañosa, ya que es bien conocido que el uso de anestésicos puede alterar la PIO,” indicó el Dr. Roberto Sampaolesi, de Buenos Aires. “El crecimiento continuo de la longitud axial es un signo inequívoco de glaucoma refractario.”

En su presentación durante una reunión realizada en Bassano del Grappa, Italia, el Dr. Sampaolesi afirmó que una identificación temprana y un manejo agresivo del glaucoma refractario en niños pueden mejorar dramáticamente el pronóstico de la enfermedad.

“Desde el diagnóstico inicial es posible identificar los casos que pueden ser tratados con solo una cirugía y los que probablemente requerirán más de una. En el pasado el glaucoma congénito llevaba a la ceguera en aproximadamente el 60% de los casos. Actualmente, con un diagnóstico preciso y un esquema de manejo adecuado el pronóstico puede ser favorable en la mayoría de los casos,” anotó.

Diagnóstico inicial

La mayoría de las variedades de glaucoma congénito son el resultado de una alteración, presente ya al momento del nacimiento, en el desarrollo de las estructuras de la cámara anterior, explicó el Dr. Sampaolesi. El ángulo no está diferenciado de manera completa y no ha avanzado más allá del séptimo mes de desarrollo embrionario, dijo.

La enfermedad puede manifestarse en cualquier momento entre los 10 días y los 5 años luego del nacimiento. Los signos característicos incluyen fotofobia, lagrimeo excesivo y agrandamiento unilateral o bilateral de la córnea.

“Cuando es unilateral usualmente los padres hacen el diagnóstico inicial, ya que notan que un ojo es más grande que el otro. El glaucoma bilateral es más difícil de diagnosticar, y los médicos generales no siempre están familiarizados con los síntomas del glaucoma,” indicó el Dr. Sampaolesi.

Los exámenes usualmente se practican bajo anestesia general e incluyen medición de la PIO, diámetro corneal y la longitud axial, evaluación oftalmoscópica del nervio óptico e inspección del ángulo de la cámara anterior. Los resultados de estos exámenes determinan el tipo de tratamiento quirúrgico necesario y el pronóstico, expresó.

“Debe tenerse en cuenta que la PIO promedio normal en niños pequeños es de alrededor de 10 mm Hg, esto es 5 mm Hg menos que en adultos. Sin embargo, la PIO no es un parámetro confiable, ya que la mayoría de los agentes anestésicos alteran la PIO en niños y se pueden obtener tanto valores falsos positivos como falsos negativos,” indicó el Dr. Sampaolesi. Por lo tanto, para tomar la decisión de intervenir quirúrgicamente se deben tomar en cuenta otros signos, siendo los más importantes de estos la longitud axial y las condiciones del ángulo, añadió.

La longitud axial y las condiciones del ángulo

El Dr. Sampaolesi recomienda el uso de biometría de no-contacto para la medida de la longitud axial de los ojos de los niños. Una vez que las medidas se toman se pueden comparar con el intervalo de confianza de la curva de crecimiento normal que se encuentra en cartillas especiales, lo cual permite la predicción de la longitud axial normal máxima para una edad dada, explicó.

Una longitud axial incrementada es un signo claro de que la PIO ha estado por encima de los niveles normales, estirando el globo y alterando la distancia entre la córnea y la retina, dijo el Dr. Sampaolesi.

“En glaucoma congénito, donde los campos visuales y la curva de presión diaria no pueden ser evaluadas, la biometría clínica constituye un método irreemplazable de diagnóstico y seguimiento,” afirmó.

El Dr. Sampaolesi explicó que existen dos tipos de ángulos de la cámara anterior en los niños con glaucoma. En el tipo 1 tejido mesodérmico embrionario obstruye la malla trabecular y bloquea la salida del humor acuoso al canal de Schlemm. El tipo 2 muestra lo que él denomina “inserción alta del iris”; el iris puede parecer apoyarse contra un nivel más alto en el ángulo, aproximadamente a lo largo de la línea de Schwalbe, aunque la verdadera inserción anatómica es más posterior. En esta posición el iris comprime los orificios de salida en la malla trabecular.

Actualmente el tratamiento de elección para el tipo 1 es la trabeculotomía, preferida sobre la goniotomia, mientras que el tipo 2 requiere un procedimiento combinado: trabeculotomía y trabeculectomía, las cuales son realizadas en la misma sesión quirúrgica, explicó.

“Un ángulo de la cámara anterior de tipo 2 indica que usted está frente a un glaucoma refractario. Aún después de una cirugía trabecular aparentemente exitosa, la PIO elevada puede recurrir y la longitud axial continuar creciendo. Usted debe esperar tener que reoperar al paciente varias veces, y hasta finalmente colocar un implante valvular en algunos casos. Puede ser algo incómodo para el cirujano, pero debe confiar que está haciendo lo correcto, y que el resultado final será gratificante,” dijo el Dr. Sampaolesi.

Un pronóstico favorable

El Dr. Sampaolesi describió su estudio de los resultados con los dos tipos de ángulos. Se compararon dos grupos de pacientes, uno con ángulo de la cámara anterior tipo 1 y el otro con tipo 2, varios años después de la cirugía. En el grupo del tipo 1 se evaluaron 19 pacientes (12 a 28 años de edad) a quienes se les había practicado únicamente trabeculotomía, antes de los 2 años de edad. El grupo del tipo 2 estaba constituido por 20 pacientes entre los 7 y los 20 años de edad. A ellos se les había intervenido en varias ocasiones. En todos los pacientes se evaluaron la agudeza visual, el campo visual y la PIO, además se les examinó el nervio óptico y el ángulo de la cámara anterior.

“Los pacientes del grupo 1 tenían un nervio óptico y una excavación del nervio casi normales. La PIO estaba dentro de los límites normales y la agudeza visual estaba entre 20/30 y 20/25, y en algunos casos en 20/20. En el grupo tipo 2, donde realicé hasta seis intervenciones quirúrgicas, fue evidente un agrandamiento del disco óptico y de la excavación del nervio con adelgazamiento del anillo neural, pero no en un estado demasiado avanzado. Hubo reducción del campo visual, pero estaba preservado, y la agudeza visual estaba entre 20/60 y 20/40,” anotó el Dr. Sampaolesi.

“Estos resultados confirmaron que si los parámetros diagnósticos son interpretados correctamente y el cirujano no teme reoperar cuantas veces sea necesario, el grado de lesión se puede reducir,” afirmó.

Para su información:

El Dr. Roberto Sampaolesi puede ser ubicado en Paraná 1239 – 1° A, (1018) Buenos Aires, Argentina; +54-11-4811-7075; fax: +54-11-4814-2092; correo electrónico: roberto_sampaolesi@yahoo.com.ar.

Michela Cimberle es corresponsal de OSN radicada en Asolo, Italia.