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Terapia combinada: un enfoque versátil para tratar la enfermedad de córnea/externas
En opinión del Dr. John A. Sheppard, la combinación de antibiótico y esteroide tópico puede ser un método sencillo y eficaz para tratar la enfermedad externa del ojo.
El corticoesteroide oftálmico tópico combinado con un antibiótico de amplio espectro puede preservar la vista de manera rápida y eficaz en una variedad de condiciones, agrega el especialista, al dirigirse al simposio auspiciado por la industria, que se llevó a cabo durante el Vigésimo séptimo Congreso Panamericano de Oftalmología 2007 en Cancún.
“En estos momentos se produce un cambio en el paradigma del tratamiento de la enfermedad externa del ojo”, sostiene el Dr. Sheppard. “La terapia anti-inflamatoria con ciclosporina tópica (Restasis, Allergan) es el tratamiento actual de primera línea aprobado por la Administración de Alimentos y Fármacos (FDA) para el ojo seco. La terapia con una combinación de esteroides y antibiótico puede ser un método versátil para tratar la conjuntivitis bacteriana, blefaritis y la queratitis periférica y para la profilaxis periquirúrgica, extracción de cuerpos extraños y el trauma. Es una terapia segura y eficaz para muchos tipos de enfermedades de la superficie ocular y mejora la eficacia del especialista en oftalmología”.
Sostiene, por ejemplo, que las úlceras periféricas de córnea más superficiales que habitualmente se ven en la práctica oftalmológica están causadas por organismos grampositivos que responderán con más rapidez al agente de combinación que al esteroide o al antibiótico administrado solo. Las excepciones más importantes incluyen Pseudomonas aeruginosa, herpes simplex, las infecciones micóticas y la queratitis por Acanthamoeba.
Combinaciones disponibles
El Dr. Sheppard enumera algunos de los agentes esteroides y antibióticos disponibles actualmente en preparaciones combinadas y sus desventajas potenciales:
Los medicamentos con sulfa producen hipersensibilidad en hasta el 10% de la población y hasta el 80% de la población con VIH positivo
La neomicina produce reacciones alérgicas en el 25% de los pacientes a la semana del tratamiento
Con frecuencia, el acetato de prednisolona y la dexametasona pueden causar el aumento de la presión intraocular (IOP)
Las fluoroquinolonas son inadecuadas para el uso ocular externo habitual porque son caras y pueden crear resistencia
El Dr. Sheppard informa que un producto de combinación que recientemente salió al mercado, loteprednol etabonato 0,5% y tobramicina 0,3% (Zylet, Bausch & Lomb) agrega un esteroide oftálmico tópico seguro y eficaz a la eficacia de la tobramicina como antibiótico de uso tradicional.
“Esta combinación demostró un rápido inicio de acción de recuperación de la visión, reduciendo el ojo rojo y disminuyendo el riesgo de contagio de los pacientes a otras personas”, sostiene el Dr. Sheppard. “Permite a los pacientes regresar al trabajo y al cuidado de sus hijos o parientes mayores. Los niños vuelven a la escuela más rápido. El componente esteroide, el loteprednol, es especialmente adecuado para pacientes con riesgo de desarrollar IOP elevado debido al perfil de seguridad”.
Indicaciones para agentes de combinación
El Dr. Sheppard sostiene que los agentes de combinación tienen la ventaja de reducir al 50% la cantidad de gotas que el paciente debe utilizar, simplificando de esta manera la rutina del cuidado y mejorando potencialmente el cumplimiento.
La combinación de antibiótico y esteroide se administra a conjuntivitis bacteriana, blefaritis crónica aguda, conjuntivitis viral, después de la fase de replicación viral aguda (7 a 14 días), enfermedad infecciosa periférica y profilaxis periquirúrgica.
“La conjuntivitis bacteriana está siempre presente y es muy común”, sostiene el Dr. Sheppard. “Al principio, puede no estar presente en nuestro consultorio oftálmico: se la ve en las instalaciones de atención primaria y de emergencias. No obstante, veremos los peores casos y los que responden mejor con una combinación de esteroide y antibiótico tópicos que sólo con un antibiótico”.
La conjuntivitis hiperaguda, como la que se puede ver en la enfermedad gonocócica, puede requerir una terapia más agresiva, incluida la irrigación regular, terapia anticolagenolítica y tratamiento antibiótico sistémico.
Algunos organismos bacterianos grampositivos, como el Streptococcus y organismos gramnegativos, como el Haemophilus, pueden producir cicatrices en la conjuntiva tarsala, las cuales pueden producir no sólo el ojo seco sino también deformaciones del párpado, explica el Dr. Sheppard. El agente de combinación, recetado con la suficiente antelación en el curso de la enfermedad bacteriana, puede impedir la formación de la membrana que lleva a las cicatrices potencialmente debilitantes.
El Dr. Sheppard cuenta a la audiencia internacional que en Estados Unidos, los agentes infecciosos que participan en la queratitis infecciosa posterior a la cirugía LASIK pasaron de ser micobacterianos a Staphylococcus aureus (MRSA) y Staphylococcus epidermidis (MRSE), ambos resistentes a la meticilina.
“En estos momentos hay una epidemia virtual, en especial entre los profesionales de la salud, de resistencia a la meticilina”, aclara el Dr. Sheppard.
Los pacientes que toman agentes anti-infecciosos durante mucho tiempo para las infecciones del tracto urinario, enfermedades pulmonares crónicas o SIDA, como también los trabajadores de la salud y las personas hospitalizadas, corren mayor riesgo de contraer estas infecciones. Los mejores agentes contra los organismos resistentes a la meticilina son la tobramicina y gentamicina, los aminoglucósidos y las sulfonamidas.
La conjuntivitis por hipersensibilidad responde perfectamente al tratamiento con un agente de combinación, afirma el Dr. Sheppard. Muchos pacientes que desarrollan infiltrados limbales tienen hipersensibilidad a polisacáridos específicos en la superficie celular de organismos grampositivos. Estos pacientes a menudo responden con rapidez a un agente de combinación, evitando las cicatrices en la córnea, especialmente en el eje visual, que pueden ocurrir en la enfermedad avanzada de este tipo, informa el Dr. Sheppard.
Las personas con atopia también responden bien a un agente de combinación, afirma. Estos pacientes pueden tener enfermedad crónica de superficie ocular y periocular cutánea, con liberación continua de citoquinas, interleuquinas y células inflamatorias y un aumento marcado de permeabilidad vascular. La inflamación del párpado, que puede causar daño en la superficie ocular si no se la trata, se controla mejor con la terapia de esteroides tópicos.
Después de la cirugía de pterigium, los pacientes suelen padecer inflamación y pueden desarrollar recurrencia de pterigium a menos que se los trate con terapia anti-inflamatoria crónica en el período posquirúrgico, explica el Dr. Sheppard. Aclara que el manejo perioperatorio debe incluir el uso prequirúrgico de un esteroide oftálmico tópico, practicar la cirugía durante el invierno de manera que los pacientes reciban menos radiación ultravioleta durante el período posoperatorio y recetar loteprednol-tobramicina en el período posoperatorio inmediato y loteprednol solo 6 meses después de la cirugía para evitar la recurrencia.
El ojo rojo
El ojo rojo es una de las presentaciones ocular más comunes, comenta el Dr. Sheppard. “Los pacientes con enrojecimiento agudo de los ojos requieren una intervención rápida y opciones eficaces en la terapia de primera línea”.
| “Los pacientes con enrojecimiento agudo de los ojos requieren una intervención rápida y opciones eficaces en la terapia de primera línea”. |
Las causas frecuentes del ojo rojo incluyen blefaritis alérgica, ojo seco y conjuntivitis viral o bacteriana habitual. Todas estas infecciones o condiciones inflamatorias responden bien a la terapia con un agente que combina un esteroide y un antibiótico, sostiene el Dr. Sheppard.
El diagnóstico debe estar en manos de un profesional calificado— un oftalmólogo u óptico optometrista—para evitar un diagnóstico incorrecto o incompleto de queratitis por herpes, enfatiza el Dr. Sheppard.
La blefaritis es otra condición común que requiere terapia anti-inflamatoria además de la terapia con antibióticos durante la fase infecciosa aguda, añade. Se deben realizar cultivos en pacientes con blefaritis crónica y considerar la aplicación de una terapia sistémica agresiva. El agente infeccioso en la blefaritis a menudo no es sensible a la tobramicina, en cuyo caso también será resistente a las fluoroquinolonas, señala el Dr. Sheppard.
“El fármaco Zylet no es una ‘solución milagrosa’”, sostiene el Dr. Sheppard. “Actúa eficazmente contra un amplio espectro de organismos y combate una gran variedad de enfermedades. No es una fluoroquinolona, lo cual puede ser una ventaja en muchos casos. No sirve para tratar la queratitis central cegadora o para uso prolongado. Es una opción eficaz de amplio espectro para la terapia de cuatro aplicaciones diarias durante 10 días. Si el estado no mejora en ese tiempo, se debe volver a considerar la elección de la terapia o el diagnóstico”.
Enfoque de inducción y mantenimiento
El Dr. Sheppard comenta que algunos síntomas responden bien al enfoque de inducción y mantenimiento: se inicia la terapia con un agente y se continúa un período más prolongado con otro. Por ejemplo, en la remoción de cuerpos extraños del eje visual de la córnea donde se necesita profilaxis para la inflamación y la infección, se puede utilizar un agente de combinación de esteroide y antibiótico como terapia de pulso durante 7 a 10 días, seguida de un esteroide solo como mantenimiento. Los pacientes con blefaritis también pueden comenzar con el agente de combinación y luego continuar el mantenimiento con loteprednol solo. En pacientes con ojo seco, se puede utilizar loteprednol como terapia de inducción seguida por el mantenimiento con ciclosporina.
El ojo seco es un proceso inflamatorio, explica el Dr. Sheppard. Comenta que en los estudios clínicos realizados para obtener la aprobación de ciclosporina A (Restasis, Allergan), se observó mayor activación de la superficie ocular y las células T de las glándulas lagrimales y mayor actividad de interleuquinas en los pacientes del grupo control que recibieron sólo lágrimas artificiales. Así, en ausencia de una terapia anti-inflamatoria tópica, continúan los cambios celulares en el ojo seco.
El ojo seco también ocurre con frecuencia después de la cirugía refractiva con láser, a menudo debido a la queratitis neurotrófica inducida por LASIK, añade. Puede mejorar en muchos casos gracias al control prequirúrgico del proceso inflamatorio subyacente del ojo seco. Por lo tanto, el Dr. Sheppard recomienda tratar a todos los pacientes de ojo seco con loteprednol o ciclosporina antes de la cirugía LASIK.
Eficacia del loteprednol
El Dr. Sheppard describió un estudio que él y sus colegas llevaron a cabo en el Center for Ocular Pharmacology en Eastern Virginia Medical School. Analizaron el loteprednol etabonato 0,5% comparándolo con otros cuatro esteroides oftálmicos tópicos (dexametasona fosfato de sodio 0,1%; fluorometolona 0,1%; acetato de prednisolona 1% [Pred Forte, Allergan] y acetato de prednisolona genérico 1%) en un conejo como modelo de uveitis. Todos los esteroides redujeron en algún grado la uveitis inducida por una endotoxina, pero el loteprednol fue el más efectivo sistemáticamente. Era mejor que los otros compuestos para reducir las reacciones de las proteínas de la cámara anterior y para interiorizar el receptor de glucocorticoides, un excelente marcador molecular para la actividad esteroide intracelular.
Para obtener más información:
- El Dr. John D. Sheppard es presidente de Virginia Eye Consultants, director y profesor del programa de oftalmología, microbiología e inmunología en Eastern Virginia Medical School y director clínico del Thomas R. Lee Center for Ocular Pharmacology de Norfolk, E.U.A.
Referencias
- Samudre SS, Lattanzio FA, Williams PB, Sheppard JD. Comparison of topical steroids for acute anterior uveitis. J Ocul Pharmacol Ther. 2004;20:533-547.
- Sheppard JD, ed. Dry eye syndrome. Pharm Ther Dig. 2003;28(suppl):1-45.
- Sheppard JD. Topical loteprednol pre-treatment reduces cyclosporine stinging. Presented at: ASCRS Symposium on Cataract, IOL, and Refractive Surgery; 2005; Washington, DC.