Terapia combinada – método versátil para tratamento de doenças da córnea/externas

A combinação antibiótico-esteróide tópico pode ser um método simples e eficiente para controlar diversas formas de enfermidades externas do olho, segundo o Dr. John D. Sheppard.

Um corticoesteróide oftálmico de uso tópico, em combinação com antibiótico de amplo espectro, é capaz de proteger a visão com rapidez e eficiência em uma série de enfermidades, disse ele, falando ao público de um simpósio patrocinado pela indústria e realizado durante o Congresso Pan-Americano de Oftalmologia de 2007, em Cancun.

“Está ocorrendo uma mudança no paradigma do tratamento das doenças externas do olho”, disse o Dr. Sheppard. “A terapia antiinflamatória com ciclosporina tópica (Restasis, Allergan) é hoje um tratamento de primeira linha, aprovado pela FDA, para o olho seco. A terapia, aliada a uma combinação antibiótico-esteróide representa um método versátil de tratamento de conjuntivite, blefarite, e ceratite periférica, causadas por bactérias, e para uso na profilaxia perioperativa, remoção de corpo estranho e trauma. Trata-se de uma terapia segura e eficaz para muitos tipos de doenças da superfície ocular, tornando o exame clínico oftalmológico ainda mais eficiente.”

Segundo ele, por exemplo, a maior parte das úlceras corneanas periféricas superficiais, comuns na prática oftálmica, principalmente aquelas causadas por organismos gram-positivos, responderá com maior rapidez a um agente combinado do que a esteróides ou antibióticos usados de forma independente. Entre as exceções mais importantes temos a Pseudomonas aeruginosa, a herpes simplex, as infecções fúngicas e a ceratite Acantamoeba.

Combinações disponíveis

O Dr. Sheppard relacionou alguns dos agentes esteroídicos e antibióticos atualmente disponíveis em preparações combinadas e suas possíveis desvantagens.

As drogas à base de sulfa produzem hipersensibilidade em até 10% da população e até 80% dos portadores do vírus HIV.

A neomicina provoca reações alérgicas em um quarto dos pacientes na 1ª semana de tratamento.

O acetato de prednisolona e a dexametasona em geral causam a elevação da pressão intra-ocular (PIO).

As fluoroquinolonas não são próprias para uso ocular externo de rotina em função do preço elevado e porque podem ajudar a gerar resistência.

Segundo ele, uma combinação de produtos apresentada recentemente — etabonato de loteprednol a 0,5% e tobramicina a 0,3% (Zylet, Bausch & Lomb) — acrescenta um esteróide oftálmico tópico seguro e eficiente à eficácia antibiótica comprovada pelo tempo de uso da tobramicina.

“A ação desta combinação demonstrou ser rápida, restaurando a visão, reduzindo o olho vermelho e tornando os pacientes menos contagiosos”, disse o Dr. Sheppard. “Os pacientes podem voltar a trabalhar e a cuidar de seus filhos ou parentes idosos. As crianças podem sair de casa e voltar às aulas mais rapidamente. O componente esteróide, loteprednol, é especialmente adequado para uso em pacientes com risco de desenvolver elevação da PIO devido ao seu perfil de segurança.”

Indicação de agentes combinados

A combinação de agentes apresenta a vantagem de reduzir em 50% a utilização de colírios pelo paciente, disse o Dr. Sheppard, simplificando assim a rotina de tratamento e aumentando significativamente o índice de obediência ao tratamento.

O uso de uma combinação antibiótico-esteróide é principalmente indicado, disse ele, nos casos de conjuntivite bacteriana; blefarite crônica aguda; conjuntivite viral; após a fase de replicação viral aguda (7 a 14 dias); disfunção infecciosa periférica; e profilaxia perioperativa, entre outros.

“A conjuntivite bacteriana é ubíqua e muito comum”, disse o Dr. Sheppard. “Inicialmente, pode até não surgir em nossa clínica oftálmica: é encontrada nos pronto-socorros e nas emergências. No entanto, vamos ver os piores casos, precisamente aqueles que responderão melhor à combinação esteróide-antibiótica tópica do que ao uso isolado do antibiótico.”

A conjuntivite hiper-aguda, presente nas lesões gonocócicas, pode exigir uma terapia mais agressiva, observou, inclusive a irrigação regular, a terapia anticolagenolítica, e o tratamento sistêmico com antibióticos.

Alguns organismos de bactérias gram-positivas, como o Streptococcus, e organismos gram-negativos, como o Haemophilus, podem produzir cicatrizes na conjuntiva tarsal, levando não apenas ao olho seco, como também a deformidades na pálpebra, disse o Dr. Sheppard. Um agente combinado, prescrito com antecedência suficiente no curso da lesão bacteriana, pode evitar a formação da membrana, que produz uma cicatriz potencialmente debilitante.

Ele informou à platéia internacional que nos Estados Unidos, os agentes infecciosos envolvidos na ceratite infecciosa pós-LASIK mudaram de agentes micobacterianos para Staphylococcus aureus (MRSA) e Staphylococcus epidermidis (MRSE) resistentes à meticilina.

“Existe agora uma epidemia virtual, particularmente entre os profissionais da saúde, de resistência à meticilina”, afirmou o Dr. Sheppard.

Os pacientes sob tratamento prolongado com agentes antiinfecciosos do trato urinário, disfunção crônica pulmonar ou AIDS, além dos profissionais da saúde e pessoas hospitalizadas, correm um risco maior de adquirir essas infecções. Os melhores agentes contra organismos resistentes à meticilina são a tobramicina e a gentamicina, os aminoglicósidos e as sulfonamidas, disse ele.

A conjuntivite ocasionada por hipersensibilidade apresenta a resposta ideal ao tratamento com agentes combinados, disse o Dr. Sheppard. Muitos dos pacientes que desenvolvem infiltrações na região limbal apresentam hipersensibilidade a polissacarídeos específicos na superfície celular de organismos gram-positivos. Em geral, estes pacientes respondem rapidamente a agentes combinados, evitando as cicatrizes na córnea, particularmente no eixo visual, que podem ocorrer em estágios avançados de doenças deste tipo, disse ele.

Os indivíduos com atopia também podem apresentar boa resposta aos agentes combinados, ele disse. Estes pacientes podem ser portadores de disfunção crônica da superfície ocular e periocular cutânea, com liberação contínua de citoquinas, interleuquinas e células inflamatórias e aumento acentuado da permeabilidade vascular. A inflamação da pálpebra, que pode lesionar a superfície ocular não tratada, é melhor controlada através de terapia tópica com esteróides.

Após a cirurgia do pterígio, os pacientes tornam-se propensos a inflamações e podem desenvolver recorrências, a não ser que sejam tratados com terapia antiinflamatória crônica no período pós-operatório, disse o Dr. Sheppard. Ele aconselhou o controle perioperativo com o uso pré-operatório de um esteróide oftálmico tópico, sendo a operação realizada durante o inverno para que os pacientes recebam menos radiação ultravioleta no período pós-operatório, e prescrevendo-se loteprednol-tobramicina imediatamente após a operação e o loteprednol isolado até seis meses após a cirurgia para evitar a reincidência.

O olho vermelho

O olho vermelho está entre as apresentações oculares mais comuns, segundo o Dr. Sheppard. “Os pacientes portadores de hiperemia aguda exigem intervenções rápidas e escolhas eficazes na terapia de primeira linha”, disse ele.

“Os pacientes portadores de hiperemia aguda (olho vermelho) requerem intervenções rápidas e escolhas eficazes na terapia de primeira linha”. —Dr. John Sheppard

Entre as causas freqüentes do olho vermelho encontram-se a blefarite alérgica, o olho seco, e a conjuntivite viral ou bacterial de rotina. Todos esses estados infecciosos ou inflamatórios respondem bem à terapia da combinação agente esteróide-antibiótico, disse ele.

O diagnóstico deve ser feito por um profissional qualificado — oftalmologista ou optometrista—para evitar erros ou falhas no diagnóstico da ceratite herpética, enfatizou o Dr. Sheppard.

A blefarite é outra doença comum que requer terapia antiinflamatória, além da antibiótica, durante a fase aguda da infecção, disse ele. Devem-se desenvolver culturas nos pacientes com blefarite crônica, considerando-se a utilização de terapia sistêmica agressiva. O agente infeccioso na blefarite é em geral insensível à tobramicina, e neste caso será resistente também às fluoroquinolonas, destacou.

“O Zylet não é uma ‘bala de prata’”, disse o Dr. Sheppard. “É eficaz contra um amplo espectro de organismos e dá conta de uma série de doenças. Não é uma fluroquinolona, o que em muitos casos é uma vantagem. Não foi feito para tratar ceratite central cegante ou para uso crônico. Trata-se de uma opção eficaz, de amplo espectro, com indicação de uso quatro vezes ao dia, durante 10 dias. Se o problema em questão não melhorar neste tempo, deve-se reconsiderar a opção terápica ou o diagnóstico.”

Método indução-manutenção

O Dr. Sheppard observou que algumas indicações respondem bem ao método indução-manutenção – iniciando a terapia com um agente e continuando com outro por um período mais longo. Por exemplo, para remoção de corpo estranho corneano do eixo visual, onde é necessária a profilaxia para as inflamações e infecções, um agente combinado esteróide-antibiótico pode ser usado como pulsoterapia durante 7 a 10 dias, seguido do uso isolado de um esteróide para a manutenção. Nos pacientes com blefarite também se pode iniciar com o agente combinado, mantendo-se, em seguida, somente o loteprednol. Nos pacientes com a síndrome do olho seco, o loteprednol pode ser usado como terapia indutiva, seguido da manutenção com ciclosporina.

O olho seco é um processo inflamatório, disse o Dr. Sheppard. Ele observou que os ensaios clínicos para aprovação regulatória da ciclosporina A (Restasis, Allergan), ativação aumentada de superfície ocular e das células T da glândula lacrimal e aumento da atividade interleuquina foram vistos em indivíduos sob controle que receberam apenas lágrimas artificiais. Assim, na ausência de terapia antiinflamatória tópica, as alterações celulares no olho seco persistem.

A ocorrência do olho seco também é freqüente após a cirurgia refrativa a laser, em geral devido à ceratite neurotrófica induzida pelo LASIK, disse ele. Em muitos casos, pode ser melhorada pelo controle pré-operatório do processo inflamatório subjacente do olho seco desenvolvido pelo paciente. Portanto, sua recomendação é tratar todos os pacientes portadores da síndrome olho seco com loteprednol ou ciclosporina antes da cirurgia LASIK.

A eficácia do loteprednol

Dr. Sheppard descreveu um estudo realizado por ele e por seus colegas no Center for Ocular Pharmacology da Eastern Virginia Medical School. Eles avaliaram o etabonato de loteprednol a 0,5% em comparação com outros quatro esteróides oftálmicos tópicos (fosfato de sódio dexametasona 0,1%; fluorometolona 0,1%; acetato de prednisolona 1% [Pred Forte, Allergan]; e acetato de prednisolona genérico 1%) num modelo de uveíte em coelhos. Todos os esteróides reduziram de algum modo a uveíte induzida por endotoxina, porém o loteprednol, de forma consistente, foi o mais eficaz. Apresentou maior eficácia na redução das reações das proteínas na câmara anterior e na internalização do receptor glucocorticóide do que outros compostos, um excelente sinal molecular da atividade esteróide intracelular.

Para maiores informações:

• O Dr. John D. Sheppard é presidente da Virginia Eye Consultants, diretor do programa de oftalmologia e professor de oftalmologia, microbiologia e imunologia da Eastern Virginia Medical School, além de ser diretor clínico do Thomas R. Lee Center for Ocular Pharmacology em Norfolk.

Referências

• Samudre SS, Lattanzio FA, Williams PB, Sheppard JD. Comparison of topical steroids for acute anterior uveitis. J Ocul Pharmacol Ther. 2004;20:533-547.
• Sheppard JD, ed. Dry eye syndrome. Pharm Ther Dig. 2003;28(suppl):1-45.
• Sheppard JD. Topical loteprednol pre-treatment reduces cyclosporine stinging. Presented at: ASCRS Symposium on Cataract, IOL, and Refractive Surgery; 2005; Washington, DC.