Según los expertos, la cirugía puede beneficiar a pacientes con glaucoma de etapa final

Issue: March/April 0

Una fase transitoria de hipertensión postoperatoria es normal.

Elie Dahan

Los cirujanos deben pensar de manera más positiva sobre la cirugía en pacientes con glaucoma de etapa final, y no permitir que los mitos y conceptos erróneos acerca de los riesgos de ésta los lleven a las conclusiones equivocadas, según palabras de Elie Dahan, MD, MMed (Ophth), en el World Glaucoma Congress en París.

“El primer gran mito es el denominado ‘fenómeno de wipe-out,’ esto es, la pérdida repentina de visión que se supone que ocurre en pacientes con glaucoma de etapa final después de la operación,” afirmó.

El Dr. Dahan citó estudios realizados por Moster y Moster, Topuzis, Lee y Simon, y declaró que el fenómeno de wipe-out no constituye un riesgo real sino un mito que ha sido exagerado.

En la bibliografía reciente, la tasa de este fenómeno de pérdida de visión va del 0% a 7%, pero el mito se mantiene porque los cirujanos temen operar a pacientes con muy baja visión residual, que a menudo tienen expectativas poco realistas acerca del resultado de la cirugía de glaucoma, explicó.

Los cirujanos no deben temer a la pérdida relativa de la agudeza visual transitoria en el período postoperatorio inmediato por razones que incluyen el edema macular debido a hipotonía, hipema, cámara anterior poco profunda o viscoelasticidad en la cámara anterior, dijo el Dr. Dahan.

“Estas condiciones temporarias suelen resolverse espontáneamente,” declaró.

Procedimiento preferido

Según el Dr. Dahan, el procedimiento que más se utiliza para el glaucoma de etapa final es la cirugía de glaucoma no penetrante, como esclerectomía profunda o viscocanalostomía, debido a la baja tasa de complicaciones. Sin embargo, la cirugía de glaucoma no penetrante exige una prolongada curva de aprendizaje en condiciones normales, que es más prolongada cuando se trata de pacientes con glaucoma de etapa final.

“Es necesario realizar al menos 200 procedimientos de glaucoma no penetrantes con éxito para lograr un nivel de aptitud aceptable,” dijo. “De la misma manera, a nadie le gustaría realizarse una cirugía por un caso complicado de cataratas con un especialista que haya hecho menos de 200 procedimientos de facoemulsificación.”

Su segundo procedimiento preferido para el glaucoma de etapa final es la miniválvula Ex-PRESS (Alcon).

“Es más seguro que la trabeculectomía, pero se tienen que haber realizado al menos 50 casos exitosos antes de poder usarlo en el glaucoma de etapa final,” explicó.

Transformación de la concentración del factor de crecimiento

Un concepto erróneo importante sobre los riesgos de la cirugía para el glaucoma se relaciona con la administración de la fase hipertensiva postoperatoria que a menudo tiene lugar a partir de la segunda semana. Esta fase puede ocurrir después de cualquier cirugía de glaucoma. Por lo general, se informa después del uso de implantes de tubos de silicona, pero también después de la trabeculectomía, cirugía de glaucoma no penetrante e implantación de la miniválvula Ex-PRESS. La causa de esta fase de hipertensión reside en la alta concentración de factores de crecimiento transformantes presentes en el humor acuoso después de la cirugía.

“Los factores de crecimiento transformantes son responsables de la curación y de la formación de cicatrices. Al principio, la concentración es elevada, y produce una cicatrización temporaria excesiva en el punto de filtración. A medida que la concentración regresa a los niveles normales después de 2 o 3 semanas, la PIO (presión intraocular) también se normaliza cuando se va la inflamación y se termina la cicatrización,” explicó el Dr. Dahan.

Durante esta fase, los cirujanos deben abstenerse de administrar medicaciones tópicas para aliviar la PIO o de manipular el punto de filtración.

“Simplemente se debe realizar una gonioscopía para ver el punto de filtración y observar qué ocurre. No realicen masajes ni le enseñen al paciente a hacerse masajes, porque suelen ser toscos, imprecisos, no controlados y potencialmente peligrosos. Si realiza un masaje después de una cirugía de glaucoma no penetrante, existe el riesgo de romper la membrana trabéculo-descemética y causar el encarcelamiento del iris,” dijo el Dr. Dahan.

Los medicamentos tópicos que disminuyen la PIO, y contienen preservativos, tienen un efecto tóxico en la conjuntiva que se está curando y ponen en riesgo la formación de una ampolla saludable.

“Al administrar medicamentos contra glaucoma después de la cirugía, se reduce el flujo que pasa por el punto de filtración y se acelera la cicatrización conjuntiva,” explicó el Dr. Dahan.

La lisis de la sutura, la incisión con agujas y la goniopunción con láser YAG son los enfoques preferidos para muchos cirujanos cuando sube la PIO, pero estas intervenciones no son necesarias en su mayoría debido a la naturaleza transitoria de la fase hipertensiva, de acuerdo con el doctor. En cambio, si la PIO sube de manera riesgosa, se puede realizar una descompresión de la cámara anterior en la lámpara de hendidura por medio de una paracentesis preexistente.

“En la mayoría de los casos, sin embargo, lo mejor es esperar,” indicó el Dr. Dahan. “No hay que entrar en pánico. Remplacen los esteroides con fármacos antiinflamatorios no esteroideos sin conservantes para reducir la respuesta de los esteroides y permitir que la PIO se eleve por debajo de los 20 mm Hg sin intervención. Un aumento moderado de la PIO dentro de este rango es beneficioso, en especial cuando se trata de la cirugía de glaucoma no penetrante, ya que estira la ventana trabéculo-cribiforme y mejora la filtración.”

La PIO suele volver a los niveles normales en el transcurso de 2 a 3 semanas. Si se mantiene elevada después de 3 meses, se debe considerar una revisión quirúrgica del punto de filtración con aplicación adicional de mitomicina-C bajo el colgajo escleral, en vez de seguir con los medicamentos contra el glaucoma, dijo el Dr. Dahan.

Otro concepto erróneo sobre el control de la PIO en pacientes con glaucoma de etapa final se relaciona con el uso de varios medicamentos. De acuerdo con el Dr. Dahan, la administración de cuatro medicamentos diferentes para controlar la PIO en esta etapa no es seguro ni realista. La pérdida de la visión y del campo visual avanzan a pesar de la PIO baja que se alcanza mediante varios medicamentos. El fenómeno de pérdida de visión temporaria denominado wipe-out puede ocurrir en el glaucoma de etapa final que en teoría se controla con varios medicamentos.

“A menudo los informes sobre la tasa de éxito en la cirugía de glaucoma son engañosos a causa de las definiciones vagas y de los criterios no estandarizados que usan los distintos autores. Debemos apuntar al éxito total sin medicamentos y no al éxito parcial con medicamentos. También, debemos mantener no más de 18 mm Hg, y no de 21 mm Hg, como valor máximo de PIO. De hecho, los pacientes con glaucoma de etapa final necesitan el éxito total con PIO inferior a 15 mm Hg,” aclaró el Dr. Dahan. – por Michela Cimberle

Referencia:

Moster MR, Moster ML. Wipe-out: a complication of glaucoma surgery or just a blast from the past? Am J Ophthalmol. 2005;140(4):705-706.

Información de contacto del Dr. Elie Dahan, MMed (Ophth): Ein Tal Eye Center, 17 Brandeis St., Tel Aviv 62001, Israel; +97235433222; fax: +97235441222; correo electrónico: elie.dahan@gmail.com.

Divulgación: El Dr. Dahan es asesor de Alcon.