Riesgos y secretos del manejo de la catarata nuclear densa

Quitar una catarata nuclear densa presenta ciertos desafíos para el cirujano. La cápsula del cristalino es delgada y frágil y está en contacto con el núcleo porque hay poca corteza y la fibra zonular es débil. Quitar el núcleo denso sin dañar otras estructuras del ojo es una clave para el éxito y un tratamiento seguro en estos casos.

Danying Zheng

La cirugía de cataratas es diferente para los pacientes con catarata nuclear dura y densa, y para los pacientes con núcleos más blandos y delgados, debido a que es difícil sostener el núcleo y dividirlo en partes pequeñas. Cuando se rompen las piezas, los fragmentos pueden ser duros y estar dentados, lo que hace que las estructuras adyacentes sean vulnerables a un trauma endotelial.

Riesgos

Cuando se utiliza cualquier modalidad de ultrasonido, se necesita más potencia de facoemulsificación y más tiempo de ultrasonido para quitar la catarata nuclear densa, lo que hace que el ojo sea más vulnerable a traumas endoteliales, ruptura capsular, quemaduras de la incisión y dislocación del lente. Por este motivo, me parece que es esencial retirar el lente de manera eficiente. Cuando quito el núcleo denso, utilizo más potencia de facoemulsificación, por lo general al 60% e incluso a veces hasta el 70%, y alargo el tiempo de ultrasonido. Ambos métodos aumentan la potencia que se descarga en los ojos y se pone al paciente en riesgo.

Durante este periodo, la punta de facoemulsificación se obstruye con facilidad y, si no se tiene cuidado, se puede dañar el endotelio de la incisión. La seguridad es un factor de suma importancia en la facoemulsificación de una catarata nuclear densa.

Además, los pacientes con catarata nuclear densa son propensos a tener otros problemas de salud, como catarata relacionada con la edad combinada con antecedentes quirúrgicos de glaucoma, diabetes o miopía alta.

Técnica y experiencia

En mi experiencia, para un procedimiento de remoción de catarata estándar con una modalidad longitudinal y tradicional, prefiero usar un método de pulsos y destellos. Utilizo el modo de destellos cuando esculpo y fragmento, pero luego cambio al modo de pulso para quitar el epinúcleo y evitar daños en la cápsula.

La modalidad que prefiero para quitar todas las cataratas es utilizar la pieza de mano torsional OZil (Alcon Laboratories, Inc.) de modo continuo. Desde mi punto de vista, la modalidad torsional puede disminuir la quemadura de la incisión.

La pieza de mano torsional OZil logra resultados más seguros y mejores para los pacientes, debido a que hay menor repulsión, mejor capacidad de seguimiento, eficiencia de alta potencia, menor turbulencia en la cámara y menor tiempo para completar el procedimiento. Utilizo la siguiente configuración:

• Altura de la botella: 110 mm
• Potencia de vacío: 400 mm Hg a 450 mm Hg
• Amplitud: 100%, torsional (70% a 100%)
• Tasa de aspiración: 36 a 40 mL/min.

Cuando utilizo el sistema Infiniti (Alcon Laboratories, Inc.) para pacientes con catarata nuclear densa, la aplicación eficiente de la potencia hace que sea sencillo quitar el núcleo denso. El sistema aminora el riesgo de una lesión termal y el flujo turbulento de fluido a través del ojo para mantener estable la cámara anterior. Sólo utilizo el chopper para dividir el núcleo.

Con el enfoque microaxial, utilizo una punta miniangulada de 45 grados y una manga de infusión a través de una incisión de 2.2 mm. Luego, uso aspiración fija y el Intrepid Fluidic Management System (FMS) (Alcon Laboratories, Inc.) Cuando utilizo la micropunta de 45 grados más la High Infusion Sleeve, hago una incisión de 3 mm y uso aspiración fija y el Infiniti FMS. El Intrepid FMS tiene tubos más rígidos que evitan turbulencias en la cámara anterior, y la punta mini angulada de 45 grados tiene una apertura más amplia que permite sostener mejor las piezas y realizar un corte más eficiente.

Luego de crear la incisión y la capsulorrexis (Figuras 1, 2), utilizo la técnica de fragmentación con facoemulsificación para dividir el núcleo en piezas pequeñas. Por lo general, utilizo un vacío alto (400 mm Hg a 450 mm Hg) para sostener bien el núcleo y fragmentarlo. Cuando se rompe el núcleo en varias piezas pequeñas, disminuyo el vacío (250 mm Hg), en especial para las últimas partes. Esto es importante en especial para la catarata nuclear densa porque las zónulas débiles son susceptibles al golpe de vacío final.

Para insertar el LIO, utilizo el inyector Monarch III con un cartucho D (Alcon Laboratories, Inc.) y prefiero un lente asférico, como el AcrySof IQ ReSTOR IOL (Alcon Laboratories, Inc.).

Secretos

Para disminuir la pérdida de células endoteliales durante la cirugía de cataratas en pacientes con catarata nuclear densa, utilizo una técnica de cubierta suave, que incorpora viscoelástico dispersivo para proteger el endotelio y viscoelástico cohesivo para crear espacio.

Otros secretos clínicos para tener éxito al realizar cirugía en pacientes con catarata densa son:

• Utilizar un buen sistema de facoemulsificación con una configuración adecuada (pieza de mano torsional con la amplitud configurada entre el 70% y el 100%).
• Utilizar una combinación de fragmentación mecánica y potencia de facoemulsificación que se complementen.
• Utilizar dos viscoelásticos, como el DuoVisc Viscoelastic System (ProVisc [1% de hialuronato de sodio] y Viscoat [3% de hialuronato de sodio, 4% de sulfato de condroitina]; Alcon Laboratories, Inc.) con una técnica de cubierta suave para proteger el endotelio y crear espacio.
• Utilizar una técnica cuidadosa y tener paciencia.

El Dr. Zheng forma parte del Centro Oftalmológico Zhongshan, Universidad de Sun-Yat-Sen, en Guangzhou, China.