La fluctuación diurna de la PIO suministra claves para la progresión del glaucoma

LAS VEGAS, E.U.A. — De acuerdo a una de las presentaciones realizadas en la reunión sobre glaucoma en esta ciudad, los oftalmólogos deben evaluar las curvas de presión diurnas de sus pacientes de glaucoma, a pesar de lo difícil que es hacerlo.

“La fluctuación diurna nos ayuda a seguir la progresión del glaucoma, aunque sea muy difícil hacerlo,” indicó el Dr. John R. Samples, en el segundo simposio anual de Ocular Surgery News, Glaucoma: Mejorando Sus Probabilidades.

“Las curvas de presión son importantes para nuestros pacientes en términos de progresión,” explicó. El Dr. Samples, uno de los directores del programa de la reunión quien ha efectuado investigaciones sobre las curvas de presión diurnas en glaucoma, explicó el ritmo circadiano del flujo del humor acuoso. El indicó que la curva está en su máximo punto en la mañana, algo más baja en la tarde y aproximadamente a la mitad del nivel matutino durante el sueño. El flujo normal es de aproximadamente 2.75 µL/minuto durante el día, explicó.

El Dr. Samples añadió que el beta-bloqueador timolol es “notablemente consistente en la supresión del flujo durante el día, pero no tiene efecto durante el sueño.”

Otros factores que influyen la variación de la PIO diurna incluyen los niveles de corticoides y de melatonina. El Dr. Samples dijo que algunos pacientes le preguntan si el estrés físico o emocional puede jugar un papel en la fluctuación de sus curvas diurnas. El afirmó que el estrés puede causar un incremento en las catecolaminas, lo cual puede hacer que la curva tenga fluctuaciones.

El Dr. Samples y el co-director del curso, el Dr. Louis B. Cantor, dirigieron la reunión durante el fin de semana, con más de 170 asistentes. Este artículo recoge algunos de los puntos más importantes de la reunión. Estos temas aparecieron inicialmente en el cubrimiento de la reunión en OSNSuperSite.com.

Se requiere una mejor medición de la PIO

Si los oftalmólogos le vamos a dar significado a la PIO, “necesitamos mejores métodos directos de medición,” afirmó el Dr. Cantor.

El Dr. Cantor, quién fue también director del curso, discutió en la reunión las relaciones entre la tonometría y el espesor corneal.

Afirmó que para obtener una concepción precisa de la PIO, se debe realizar la evaluación del espesor corneal en todos los pacientes de glaucoma. Cuando se determina una presión objetivo, el tratamiento debe ayudar al paciente a alcanzar la presión objetivo y “no hacer menos de eso,” afirmó.

El Dr. Cantor añadió que entre menor sea la PIO, mejor el pronóstico del paciente.

Los betabloqueadores son todavía vitales

El Dr. Leonard A. Levin indicó en el Simposio de Ocular Surgery News, Glaucoma: Mejorando Sus Probabilidades, que los estudios clínicos de neuroprotección en los pacientes con Alzheimer pueden darnos claves en cuanto a cómo funciona el proceso en el glaucoma.

Ahora que los análogos de las prostaglandinas son aceptados como la terapia de primera línea para el glaucoma, los beta-bloqueadores son claramente la elección de segunda línea, afirmó el Dr. L. Jay Katz.

Pero existen nuevos conceptos en cuanto a las ventajas, limitaciones y efectos secundarios de estos “reyes añosos” de la terapia médica del glaucoma, indicó el Dr. Katz.

Por ejemplo, el concepto de no indicar beta-bloqueadores en pacientes con falla cardiaca congestiva ha sido re-evaluado. “La filosofía ha cambiado en la comunidad de la medicina interna,” afirmó.

Las restricciones que existían en cuanto al uso de beta-bloqueadores en la noche debido a los temores de que la circulación ocular se pudiera afectar, han sido también desechadas, explicó el Dr. Katz, como lo han sido las preocupaciones acerca de efectos como la vasodilatación. Los oftalmólogos aún deben ser cuidadosos con la formulación de beta-bloqueadores a pacientes con asma y bradi-arritmias, dijo el Dr. Katz.

“Los pacientes se han beneficiado de los nuevos sistemas de aplicación del medicamento, ya sean estos suspensiones o soluciones que forman gel,” explicó el Dr. Katz. El anotó que estas nuevas características pueden hacer que los beta-bloqueadores sean más seguros y más fáciles de usar, y permiten un mejor esquema de dosificación. Los pacientes se pueden beneficiar de la formulación una vez al día del Istalol (timolol, Ista Pharmaceuticals), el cual fue aprobado para el mercadeo en los Estados Unidos en junio pasado, indicó.

El Istalol es una formulación de maleato de timolol con una adición de sorbato de potasio. Los ensayos clínicos en los Estados Unidos encontraron que el empleo una vez al día de esta formulación al 0.5 %, con la adición del sorbato, permitió un control de la presión equivalente a la solución de timolol dos veces al día. El Dr. Katz explicó que se asume que la razón de esto sea que el sorbato incrementa la absorción del timolol. Los beta-bloqueadores pueden haber sido relegados al papel de una segunda línea, por detrás de la prostaglandinas, dijo el Dr. Katz, pero todavía pueden usarse como terapia de primera línea, usualmente en combinación con otro medicamento.

Estudio de neuroprotección

Los estudios clínicos de neuroprotección en pacientes con enfermedad de Alzheimer pueden darnos claves en cuanto a cómo puede funcionar el proceso en el glaucoma, de acuerdo al Dr. Leonard A. Levin.

El Dr. Levin dijo que en el pasado los oftalmólogos no entendían como se podía inducir apoptosis en enfermedades del nervio óptico, como el glaucoma, e indicó que no existían pruebas provenientes de un ensayo clínico, en cuanto a que la neuroprotección pudiera funcionar.

“La neuroprotección era difícil de probar, debido a que funciona en enfermedades crónicas, y no lo hace tan bien en enfermedades agudas,” indicó el Dr. Levin. Añadió que los estudios para comprobar si una terapia de neuroprotección funciona requerirían de “muchos pacientes y varios años”.

Pero el anotó que en un estudio publicado en 2003 en el New England Journal of Medicine, se demostró la neuroprotección en pacientes con enfermedad de Alzheimer. Adicionalmente, indicó, un estudio reciente que comparó pacientes que recibían brimonidina al 0.2%, dos veces al día, con un grupo de pacientes a quienes se les practicó trabeculoplastia con láser de argón, mostró luego de 18 meses de seguimiento que los pacientes que recibieron brimonidina tenían una menor pendiente en la pérdida de campo visual, que los del grupo de la trabeculoplastia.

Eficacia como manejo primario vs. coadyuvante

Los oftalmólogos no pueden asumir que cuando se añade un medicamento antiglaucomatoso a otro ya en uso, este será tan efectivo como cuando se emplea como agente primario, indicó el Dr. Steven T. Simmons.

“Uno no puede añadir un medicamento y esperar que funcione tan bien como lo hace cuando se usa como agente primario,” expresó el Dr. Simmons, “y usted no puede asumir que una medicación que es efectiva cuando se añade a A, también será efectiva cuando se añade a B.”

El fin de la terapia conjunta es alcanzar un 15% adicional de reducción de la presión intraocular, afirmó el Dr. Simmons. También se espera que los dos medicamentos trabajen de manera sinérgica, ya que cada vez que se añade un agente terapéutico, existen preocupaciones adicionales en cuanto a la seguridad, indicó.

Los ensayos clínicos han mostrado que la terapia adjunta le ofrece a los pacientes los beneficios de alcanzar y mantener presiones objetivo bajas, afirmó.

El Dr. Simmons recomendó la adición de otro medicamento o la realización de una trabeculoplastia con láser cuando la PIO no se controle adecuadamente con monoterapia. También recomendó que los oftalmólogos realicen pruebas terapéuticas monoculares cuando se añada un nuevo agente al tratamiento de un paciente.

Otras recomendaciones incluyen tener en cuenta la eficacia a largo plazo, la seguridad y la tolerancia de los medicamentos adjuntos, e individualizar el tratamiento a las necesidades del paciente.

Terapias combinadas

Existen beneficios para las terapias combinada fijas y las no-fijas, en el tratamiento del glaucoma, indicó el Dr. George Shafranov. Anotó que más del 50% de los pacientes con glaucoma requieren más de una droga para mantener un control adecuado de la PIO.

Las formulaciones no-fijas dan al oftalmólogo mayor libertad en la prescripción, mientras que las combinaciones fijas son más convenientes para los pacientes y en últimas dan resultados mejores con una solo frasco de gotas, expresó.

De acuerdo al Dr. Shafranov las combinaciones fijas tienen las ventajas de una mayor conveniencia, más alto cumplimiento y mejor eficacia, así como menores copagos.

Las combinaciones no-fijas pueden causar más confusión entre los pacientes, ya que un agente puede requerir una dosis al día, mientras que el otro puede necesitar tres aplicaciones al día, añadió.

Una combinación fija que actualmente tiene la aprobación regulatoria en los E.U.A. es la combinación timolol-dorzolamida. Otras están esperando la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA), anotó.

El Dr. Shafranov añadió que, aunque están apareciendo más combinaciones fijas, las combinaciones no-fijas permiten la mayor flexibilidad, y los clínicos no deben olvidar ese detalle.

Estrategias de perimetría

El Dr. Shafranov también se refirió durante la reunión al uso de técnicas perimétricas avanzadas en glaucoma.

La combinación de la perimetría automatizada de longitud de onda corta con “estrategias más eficientes,” tales como la perimetría SITA fase, pueden disminuir el tiempo del examen a menos de 4 minutos, explicó.

El Dr. Shafranov dijo que una nueva generación de perimetría automatizada de longitud de onda corta, en la cual el tamaño y el grado de luminosidad del estímulo pueden ajustarse, pronto estará disponible.

Ventajas en imagenología

De acuerdo al Dr. Joel R. Schuman, la tecnología de imagenología digital puede ayudar a confirmar la presencia de defectos oculares sutiles y eliminar la necesidad de repetir pruebas con fines confirmatorios en glaucoma.

El Dr. Schuman presentó una revisión de las tecnologías diagnósticas en glaucoma incluyendo el Tomógrafo Retiniano Heidelberg, la tomografía de coherencia óptica de Carl Zeiss Meditec y el GDx de Laser Diagnostic Technology.

El explicó que la meta de la imagenología es detectar el daño glaucomatoso temprano para prevenir la pérdida visual. Indicó que la imagenología también puede ser útil para la evaluación de los resultados en el estudio de los tratamientos médicos y quirúrgicos.