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ByEduardo Alfonso, MD
September 01, 2008
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Fluoroquinolonas de última geração tratam infecção ocular externa

ByEduardo Alfonso, MD
Eduardo Alfonso, MD
Eduardo Alfonso

Fluoroquinolonas de última geração desempenham um papel central no tratamento de conjuntivite bacteriana, pois esses agentes agem rapidamente contra um vasto espectro de patógenos, inclusive a maioria das bactérias que podem constituir o agente causador da moléstia. As vantagens da moxifloxacina (Vigamox, Alcon Laboratories, Inc.) e da gatifloxacina (Zymar, Allergan), da última geração de fluoroquinolonas, são que elas têm taxas de erradicação mais velozes,1,2 são mais eficazes contra organismos resistentes e estão menos propensas a organismos que desenvolvam resistência a elas3-6 quando utilizadas conforme a orientação (por exemplo, protocolo de 3 a 5 dias de tratamento). Elas são preferíveis às fluoroquinolonas de gerações mais antigas no tratamento de conjuntivite bacteriana e não devem ser usadas por mais tempo do que o indicado, devido à possibilidade do desenvolvimento de resistência. Selecionando regimes de dosagens ideais para os antibióticos mais novos, os clínicos podem evitar falhas no tratamento e ajudar a prevenir o surgimento de mais resistência a antibióticos.7

A conjuntivite bacteriana é comum, especialmente em pacientes jovens, tendo, em geral, conseqüências sociais e econômicas devido à desorganização dos padrões da vida cotidiana do paciente afetado.8-11 A enfermidade pode levar a ausências na escola e no trabalho e ter impacto sobre comunidades.1 Os pacientes podem se beneficiar do tratamento com uma fluoroquinolona de última geração que fornece rápido alívio dos sintomas e redução veloz da flora patógena. Em um estudo de 20061, a moxifloxacina foi capaz de erradicar Streptococcus pneumoniae in vitro mais depressa que outros antibióticos mais antigos, como tobramicina, gentamicina e polimixina B trimetoprima. O uso de moxifloxacina pode permitir uma remissão clínica mais rápida dos sintomas e limitar a disseminação da moléstia.

Em fevereiro de 2008, Balzli e colegas12 publicaram os resultados de um estudo comparando moxifloxacina e gatifloxacina, usando um modelo cunicular de ceratite por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA) pós-LASIK. Ambas foram eficazes no tratamento de infecções estabelecidas, mas a moxifloxacina demonstrou uma eficácia profilática significativamente maior.

Conjuntivites virais podem promover o desenvolvimento de epidemias, especialmente em caso de adenovírus, enterovírus e do vírus Coxsackie. As fluoroquinolonas de última geração não devem ser usadas como o principal tratamento de conjuntivites não bacterianas, como ceratoconjuntivite viral epidêmica. Recomendo que esses novos agentes sejam usados apenas em pacientes que possam ter uma infecção bacteriana secundária. Outras terapias não antibióticas, como lágrimas artificiais, ou um breve decurso de antiinflamatórios, como corticosteróides tópicos, são eficazes no tratamento de conjuntivites virais.

Pacientes com conjuntivite viral devem permanecer em isolamento até estarem curados. Isso pode levar de 7 a 14 dias. Fluoroquinolonas devem ser usadas apenas em pacientes com suspeita de infecção bacteriana secundária.

Eficácia contra organismos gram-negativos

As fluoroquinolonas de última geração também são eficazes contra os organismos gram-negativos causadores de úlceras da córnea, que são, principalmente, Pseudomonas, Serratia e Klebsiella. Entretanto, todas as fluoroquinolonas possuem uma ligeira lacuna na cobertura de organismos gram-positivos, especificamente de Streptococci e MRSA, embora as fluoroquinolonas de última geração sejam mais eficazes do que as gerações anteriores de fluoroquinolonas contra esses patógenos.13-15 Portanto, se um paciente apresentar uma úlcera central grande na córnea, um antibiótico reforçado, como vancomicina tópica, deverá ser usado com uma fluoroquinolona de última geração para tratar Streptococci e MRSA. Contudo, se um paciente apresentar uma úlcera periférica pequena, sem suspeita de MRSA ou Streptococci, uma fluoroquinolona de última geração poderá, por si só, ser adequada para erradicar a infecção. Fluoroquinolonas de última geração também atingem altas concentrações na córnea, o que, potencialmente, leva a uma maior eficácia no tratamento de úlceras da córnea.16

Eu recomendo que, se possível, os oftalmologistas conduzam toda terapia com culturas. Se for realizada uma cultura em uma úlcera periférica pequena e os resultados apontarem MRSA ou Streptococci, os cirurgiões deverão tratar o paciente com terapia de vancomicina reforçada, além da fluoroquinolona de última geração.

As fluoroquinolonas de última geração são eficazes contra a maior parte das demais bactérias comuns que causam úlceras na córnea. Se uma úlcera não responder à terapia de fluoroquinolona, os cirurgiões deverão considerar que a causa da infecção pode ser um organismo pouco comum, como espécies de Mycobacteria, ou um organismo não bacteriano, como fungos ou acanthamoeba. Para esses pacientes, o tratamento deve ser alterado e orientado a esses organismos.

Pacientes com úlceras fúngicas devem ser tratados de acordo com o tipo de fungo. Se o fungo for filamentoso, recomendo que os cirurgiões administrem natamicina tópica (Natacyn, Alcon Laboratories, Inc.). Se o fungo não for filamentoso, a terapia poderá incluir um tratamento inicial com natamicina, seguido por outros tratamentos, como oriconazol, anfotericina, fluconazol ou cetoconazol.

Pacientes com úlceras provocadas por acanthamoeba devem ser tratados com medicação antiamébica preparada extemporaneamente, como propamidina ou cloridrato de polihexametileno biguanida.

Referências

  1. Lichtenstein SJ, Dorfman M, Kennedy R, Stroman D. Controlling contagious bacterial conjunctivitis. J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2006;43:19-26.
  2. D’Arienzo PA, Brunell PA, Rhee R, Wagner RS. Advances in treatment of ocular infections in children. Apresentado no 16th Annual Infectious Diseases in Children Meeting; 22 de novembro de 2003, Nova York, NY.
  3. Solução oftalmológica Vigamox [encarte da embalagem]. Fort Worth, TX: Alcon Laboratories, Inc; 2007.
  4. Tankovic J, Bachoual R, Ouabdesselam S, Boudjadja A, Soussy CJ. In-vitro activity of moxifloxacin against fluoroquinolone-resistant strains of aerobic gram-negative bacilli and Enterococcus faecalis. J Antimicrob Chemother. 1999;43 (suppl B):12-23.
  5. Schedletzky H, Wiedemann B, Heisig P. The effect of moxifloxacin on its target topoismerases from Escherichia coli and Staphylococcus aureus. J Antimicrob Chemother. 1999;43 (suppl B):31-37.
  6. Balfour JA, Lamb HM. Moxifloxacin: a review of its clinical potential in the management of community-acquired respiratory tract infections. Drugs. 2000;59:115-139.
  7. Schlech BA, Alfonso E. Overview of the potency of moxifloxacin ophthalmic solution 0.5% (Vigamox). Surv Ophthalmol. 2005 Nov;50 (suppl 1):S7-15.
  8. Martin M, Turco JH, Zegans ME, et al. An outbreak of conjunctivitis due to atypical Streptococcus pneumonia. N Engl J Med. 2003;348:1112-1121.
  9. Centers for Disease Control and Prevention. Outbreak of bacterial conjunctivitis at a college: New Hampshire, January-March 2002. MMWR. 2002;51:205-207.
  10. Minnesota Department of Health. Outbreak of conjunctivitis due to Streptococcus pneumoniae. Disease Control Newsletter. 2004;32:6-8.
  11. Centers for Disease Control and Prevention. Pneumococcal conjunctivitis at an elementary school: Maine, Sept. 20-Dec. 6, 2002. MMWR. 2003;52:64-66.
  12. Balzli CL, McCormick CC, Caballero AR, et al. Fluoroquinolone therapy in a rabbit model of post-LASIK methicillin-resistant Staphylococcus aureus keratitis. J Cataract Refract Surg. 2008;34:295-301.
  13. Allen GP, Kaatz GW, Rybak MJ. In vitro activities of mutant prevention concentration-targeted concentrations of fluoroquinolones against Staphylococcus aureus in a pharmacodynamic model. Int J Antimicrob Agents. 2004;24(2):150-160.
  14. Mather R, Karenchak LM, Romanowski EG, Kowalski RP. Fourth generation fluoroquinolones: new weapons in the arsenal of ophthalmic antibiotics. Am J Ophthalmol. 2002;133:463-466.
  15. Miller D. Review of moxifloxacin hydrochloride ophthalmic solution in the treatment of bacterial eye infections. Clin Ophthalmol. 2008;2(1).
  16. Holland EJ, Lane S, Kim T, et al. Human cornea and aqueous humor concentrations of moxifloxacin and gatifloxacin following topical ocular dosing with Vigamox solution or Zymar. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47:E-Abstract 3577.