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El tratamiento del ojo seco depende de la clasificación y el diagnóstico
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El tratamiento correcto del síndrome del ojo seco depende de los síntomas del paciente, la etiología, los hallazgos clínicos y de laboratorio, la evolución natural de la enfermedad y su asociación con patologías simultáneas; afirma la Dra. Luciene Barbosa de Sousa. Ella habló sobre la clasificación y el diagnóstico del ojo seco durante una sesión en el Vigésimo séptimo Congreso Panamericano de Oftalmología 2007 que se llevó a cabo en Cancún, México.
“Básicamente existen dos maneras de clasificar el ojo seco. Podemos clasificarlo según la fisiopatología de la enfermedad o según la gravedad de la enfermedad”, sostiene la Dra. de Sousa. “En la práctica, utilizamos ambos métodos de clasificación para determinar el mejor tratamiento para cada paciente”.
La Dra. de Sousa describe dos escalas propuestas para clasificar la gravedad del ojo seco: la escala Delphi y otra que fue desarrollada por el Taller Internacional del Ojo Seco (DEWS).
Un grupo internacional de expertos, conocido como panel Delphi, desarrolló la primera escala; explica la Dra. de Sousa. El panel, que se reunió en 2004 y publicó los resultados en 2006, propuso un nuevo nombre para la enfermedad del ojo seco crónico: síndrome de lágrimas disfuncionales (DTS). La Dra. de Sousa sostiene que se propuso el término DTS porque es consistente con la fisiopatología de la enfermedad y porque reconoce el papel central que juegan las lágrimas en la enfermedad a través del menor volumen o la anormalidad de la composición de las lágrimas.
El grupo de expertos Delphi identificó cuatro niveles de gravedad de DTS (Cuadro 1), basándose principalmente en los síntomas y signos del paciente más que en los resultados de las pruebas, explica la Dra. de Sousa. El grupo de expertos también recomendó tratamientos adecuados a cada nivel de gravedad (Cuadro 2). La terapia adecuada se elige según la gravedad de los signos y síntomas y si hay presencia de enfermedad del borde del párpado y alteraciones de distribución o eliminación de lágrimas.
“Pero inclusive con una escala como ésta”, explica la Dra. de Sousa, “hay un elemento subjetivo en el manejo del ojo seco. ¿Cuáles son los signos moderados a graves? Es el clínico quien debe hacer estas clasificaciones. Se pueden utilizar cuestionarios para pacientes con el fin de determinar la gravedad de los síntomas, pero las respuestas también son subjetivas.”
La Dra. de Sousa explica que Wilson y Stulting estudiaron la implementación de las recomendaciones del grupo de expertos realizadas por nuevos médicos en un entorno clínico. Encontraron que la implementación de las pautas era sencilla y breve. Los médicos consideraron que el 96% de las recomendaciones de tratamiento realizadas según las pautas Delphi era consistente con lo que ellos habrían recomendado sin conocimiento previo de dichas pautas. Una diferencia con las pautas fue que muchos de los médicos eligieron implementar tratamientos de nivel 2, incluidas lágrimas artificiales no preservadas y ciclosporina, para pacientes con diagnóstico de gravedad de nivel 1, explicó la Dra. de Sousa.
La colaboración DEWS internacional propuso otro sistema de clasificación para el ojo seco, agrega la Dra. de Sousa. Este grupo se formó como corolario de un informe del año 1995 sobre estudios clínicos en el ojo seco realizados por un taller en el que participaron miembros de la industria y el Instituto Nacional de EE.UU. para el Ojo. Ese informe proponía como definición de ojo seco “el trastorno de la película lagrimal debido a la deficiencia lagrimal o la excesiva evaporación de lágrimas que causa daños en la superficie ocular palpebral y se asocia con síntomas de molestia y alteración visual”.
La Dra. de Sousa afirma que el equipo DEWS acaba de publicar una “revisión enciclopédica de la enfermedad del ojo seco”, que abarca todo el ejemplar correspondiente a abril de 2007 de la revista The Ocular Surface. Esta publicación presenta la siguiente definición de ojo seco:
“El ojo seco es una enfermedad de las lágrimas y la superficie ocular en la que participan varios factores y provoca síntomas de molestia, alteración visual e inestabilidad de la película lagrimal con daño posible de la superficie ocular. Está acompañada por una mayor osmolaridad de la película lagrimal y la inflamación de la superficie ocular”.
La Dra. de Sousa explica que el esquema DEWS divide el ojo seco en dos categorías básicas: ojo seco acuoso deficiente y ojo seco evaporativo. La categoría acuoso-deficiente se subdivide en el ojo seco con síndrome de Sjögren y el ojo seco sin síndrome de Sjögren y a su vez estas subcategorías vuelven a subdividirse. El ojo seco evaporativo se subdivide en trastornos con mecanismos intrínsecos (como deficiencia del aceite de Meibomio, trastornos de la apertura de párpados o baja tasa de parpadeo) y los de mecanismos extrínsecos (como deficiencia de vitamina A o uso de lentes de contacto). Estas divisiones se consideran junto a los factores ambientales en la clasificación de la causa del ojo seco en cada paciente, aclara la Dra. de Sousa.
El informe DEWS enfatiza que el ojo seco puede ser un “círculo vicioso”, es decir, que cualquier tipo de ojo seco puede interactuar y exacerbar otras formas de ojo seco, sostiene la Dra. de Sousa.
“Algunas veces es difícil decidir qué aparece primero, la enfermedad que causa el ojo seco o los ojos secos desencadenan la enfermedad”, comenta la Dra. de Sousa.
Diagnóstico diferencial
Al realizar el diagnóstico diferencial del síndrome del ojo seco es importante recordar que los signos y síntomas deben pesar más que los resultados de las pruebas, como recomendó el panel Delphi, aclara la Dra. de Sousa.
El síndrome del ojo seco generalmente es bilateral pero a veces puede ser asimétrico.
“El paciente puede presentar los síntomas del ojo seco, como la sensación de tener un cuerpo extraño en un ojo y sentir que el otro está perfectamente normal”, explica la Dra. de Sousa.
Además de la sensación del cuerpo extraño, otros síntomas incluyen visión borrosa, quemazón y picazón, especialmente al parpadear. Los síntomas generalmente se evidencian más en las primeras horas de la mañana y al final del día. Los signos incluyen enrojecimientos de los ojos y secreción mucosa.
Las lágrimas son un síntoma frecuente y a menudo esto confunde al paciente, comenta la Dra. de Sousa.
“Los pacientes preguntan: ‘¿Cómo puedo tener ojo seco si lloro todo el tiempo?’ No obstante, las lágrimas son uno de los síntomas iniciales más comunes que informan los pacientes”, afirma la Dra. de Sousa.
Es importante recordar que muchos de estos signos y síntomas no son exclusivos del ojo seco, enfatiza la Dra. de Sousa.
“El ojo responde a todo tipo de agresión enrojeciendo”, explica, “por lo tanto es difícil realizar un diagnóstico diferencial basado únicamente en el paciente que se presenta con un ojo rojo.”
Otras condiciones, como quiebre en la integridad epitelial, pueden manifestarse con muchos de los síntomas del ojo seco — fotofobia, sensación de cuerpo extraño, menor visión, blefaroespasmo, ojo rojo y manchas epiteliales— pero estas condiciones no son ojo seco.
De manera similar, la blefaritis o conjuntivitis crónica, sea de origen bacteriano, viral, alérgico u otras etiologías, puede causar secreción y picazón. La Dra. de Sousa recalca una vez más que distinguir estas condiciones del ojo seco en el diagnóstico diferencial puede ser un desafío, pero hay indicios que son necesarios buscar.
“Esta regla sencilla puede ayudar en el diagnóstico diferencial”, explica la Dra. de Sousa. “Si el ojo pica, sospeche la presencia de alergia. Si tiene sensación de quemazón, sospeche ojo seco. Si el ojo está pegajoso, sospeche conjuntivitis bacteriana. Pero recuerde que casi todas las enfermedades relacionadas con la conjuntiva y el párpado pueden llevar al síndrome del ojo seco.”
En la conjuntivitis bacteriana, el tipo de secreción que se observa en la fase aguda es importante; el color y tipo de secreción en la conjuntivitis bacteriana es diferente de la secreción mucosa que se observa en el ojo seco, explica.
La alergia, toxicidad, quemaduras oculares, uso crónico de medicamentos, penfigoide ocular, síndrome de Stevens Johnson; pueden asociarse con secreción y picazón. Todas pueden causar los síntomas de ojo seco y más adelante, debido a la alteración crónica de la composición de la película lagrimal y el consiguiente daño en la superficie ocular, pueden llevar al ojo seco.
La alergia ocular se relaciona con el ojo seco pero es una entidad diferente, explica la Dra. de Sousa. A menudo los pacientes con alergia ocular tienen antecedentes de alergia sistémica. Normalmente es bilateral, pero al igual que el ojo seco, también puede ser asimétrica. Los síntomas pueden ser similares a los asociados con el ojo seco: lágrimas, ojos llorosos, enrojecidos, párpados inflamados, supuración del ojo.
El médico que realiza el diagnóstico de ojo seco debe tener en cuenta numerosos factores, afirma la Dra. de Sousa, incluido el momento del inicio de los síntomas, la presencia o ausencia de dolor, el tipo de secreción, la acuidad visual, la condición de la pupila, las características de la hiperemia, ya sea localizada o difusa, superficial o profunda, con o sin edema y los hallazgos sobre biomicroscopía. Puede ser necesario contar con los resultados de manchas en la córnea, incluida con fluoresceína, rosa de bengala y verde de lisamina y los resultados de otros exámenes específicos.
Cuando los niños tienen los ojos rojos también conviene preguntar a los padres acerca de las actividades del paciente, afirma la Dra. de Sousa.
“He visto a numerosos padres describir el dolor y los ojos rojos y la menor visión de sus hijos. Practicamos el examen y los resultados son completamente normales”, comenta. “Y cuando preguntamos acerca de las actividades, descubrimos que el niño juega constantemente con juegos de video. Esto es la causa de la menor tasa de parpadeo, la visión borrosa y los ojos rojos. Esto es algo que debemos recordar: Es importante verificar las actividades infantiles para ver si el ojo rojo es un ojo seco”.
Para obtener más información:
- La Dra. Luciene Barbosa de Sousa, es profesora adjunta de la Universidad Federal de San Pablo, y directora médica del Sorocaba Eye Bank, Hospital Oftalmológico de Sorocaba, Brasil.
Referencias
- Behrens A, Doyle JJ, Stern L, et al. Dysfunctional tear syndrome: a Delphi approach to treatment recommendations. Cornea. 2006;25:900-907.
- Gipson IK, Argüeso P, Beuerman R, et al. Research in dry eye: Report of the Research Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf. 2007 Apr;5(2):179-193.
- Lemp MA. Report of the National Eye Institute/Industry Workshop on Clinical Trials in Dry Eye. CLAO J. 1995;21:221-232.
- McDonnell PJ, Doyle JJ, Stern L, Behrens A, and the Dysfunctional Tear Syndrome Group. A modified Delphi technique to obtain consensus on the treatment of dysfunctional tear syndrome. Presented at: Annual Meeting of the Association for Research in Vision and Ophthalmology; April 25-29, 2004; Fort Lauderdale, Fla.
- Wilson SE, Stulting RD. Agreement of physician treatment practices with the international task force guidelines for diagnosis and treatment of dry eye disease. Cornea. 2007;26:284-289.