El tratamiento combinado y el tratamiento convencional son igualmente efectivos

Ana Luisa Höfling-Lima

La endoftalmitis y la inflamación intraocular posoperatorias pueden dañar severamente la visión si no se inicia rápidamente un tratamiento. La incidencia de endoftalmitis e inflamación posoperatoria puede variar según la región. En Brasil, la endoftalmitis exógena que ocurre luego de la cirugía de catarata es frecuentemente producto de cocos grampositivos y es la causa más frecuente de endoftalmitis en todo el mundo.¹

El cumplimiento terapéutico del paciente resulta esencial para que el tratamiento sea efectivo. Los médicos están constantemente buscando maneras de mejorar el cumplimiento terapéutico y de hacer que los medicamentos sean de más fácil acceso para los pacientes.

En el pasado, para lograr la concentración intraocular de antibióticos adecuada, era necesario utilizar, además de los antibióticos tópicos, antibióticos de administración subconjuntival e inyecciones intraoculares. Actualmente, la administración tópica de fluorquinolonas de cuarta generación proporciona una buena concentración intraocular de la droga, que puede ser incrementada si se suma un tratamiento sistémico con el mismo antibiótico.² El surgimiento de la nueva generación de fluorquinolonas desencadenó una serie de estudios de sensibilidad de microorganismos utilizando pruebas de CIM en aislamientos bacterianos extraídos de la infección intraocular, de la conjuntiva y de la córnea.^3,4

En 2007, mis colegas y yo publicamos los resultados de una investigación que evaluaba la susceptibilidad a las fluorquinolonas de aislamientos de estafilococos coagulasa-negativos (ECN) oculares. La investigación mostró que los ECN resistentes a la meticilina son menos susceptibles a las fluorquinolonas de cuarta generación que los ECN sensibles a la meticilina. Asimismo, se descubrió que la última generación de fluorquinolonas es más potente que las fluorquinolonas previas.^5,6

Los datos indican que la prescripción de antibióticos profilácticos para el día de la cirugía no es suficiente para lograr una buena concentración intraocular.⁷ De todas maneras, el cumplimiento terapéutico de los pacientes siempre ha sido bajo, tanto antes como después de la cirugía. Suministrar de manera gratuita los medicamentos tópicos a los pacientes podría resolver este problema en el tratamiento profiláctico. En la Universidad Federal de San Pablo, algunos pacientes no toman los medicamentos de la forma prescripta porque no pueden afrontar el gasto de los antibióticos y de los antinflamatorios que se requieren luego de la cirugía.

Para algunos pacientes, en especial ancianos que necesitan de ayuda para aplicarse colirio, el cumplimiento terapéutico puede ser un problema. Para aquellos pacientes que requieren de dos tipos de medicación, como por ejemplo un antibiótico y un esteroide, un medicamento combinado resultará más económico y más fácil de utilizar porque sólo se tendrán que aplicar una gota en el ojo y no dos.

Comparación del tratamiento combinado con el tratamiento convencional

Llevamos a cabo un estudio prospectivo aleatorizado, de doble máscara en grupos paralelos⁸ y comparamos los efectos de la moxifloxacina y la dexametasona combinadas (Vigadexa, Alcon Laboratories) con el tratamiento convencional (uso simultáneo de moxifloxacina al 0,5% [Vigamox, Alcon Laboratories] y dexametasona al 0,1% [Maxidex, Alcon Laboratories]). El estudio se llevó a cabo en 139 pacientes luego de que se les hubiera practicado una facoemulsificación y una implantación de lente intraocular. La solución tópica combinada de moxifloxacina al 0,5% y dexametasona al 0,1% se instiló en 64 ojos y el tratamiento convencional de moxifloxacina al 0,5% y dexametasona al 0,1% aplicadas por separado, se instiló en 62 ojos.

Se evaluaron las superficies de la conjuntiva y la córnea en búsqueda de signos de inflamación. Ninguno de los pacientes desarrolló endoftalmitis, pero el tamaño de la muestra era demasiado pequeño para evaluar la eficacia de la moxifloxacina en la prevención de la endoftalmitis. Luego de estudiar la apariencia del ojo por medio de criterios clínicos, arribamos a la conclusión de que la inflamación posoperatoria y la recuperación posterior al tratamiento fue similar en los dos grupos.

En este estudio, ambos grupos recibieron dos frascos de medicamento. Sin embargo, nosotros creemos que prescribir un solo medicamento para el transcurso completo del tratamiento posquirúrgico puede mejorar el cumplimiento terapéutico del paciente y generar un efecto positivo en la farmacoeconomía.

A pesar de que fue limitado por el tamaño de la muestra, el estudio demuestra que la eficacia del tratamiento con moxifloxacina y dexametasona administradas en forma conjunta o por separado es la misma. Sin embargo, se requiere de una muestra de mayor tamaño para demostrar la capacidad de los fármacos combinados para prevenir la endoftalmitis. El estudio podría complementarse con un seguimiento más prolongado de los pacientes a los que se les prescribió la droga combinada luego de la facoemulsificación y la implantación de la lente intraocular. Este experimento podría ampliarse e investigar el efecto de la droga combinada y de la no combinada en la microflora normal.

Resultados similares en cirugías refractivas

En otro estudio,⁹ observamos el efecto de la moxifloxacina y la dexametasona combinadas en comparación con el del tratamiento convencional de moxifloxacina al 0,5% y dexametasona al 0,1%, en pacientes a los que se les practicó LASIK y PRK. Se observó que ambos tratamientos profilácticos tuvieron los mismos resultados.

En el pasado, la inflamación posoperatoria en pacientes a los que se les había practicado cirugía de cataratas era más común. Se prescribían esteroides durante largos periodos para reducir la inflamación. No existía la opción de una droga combinada porque los pacientes hubieran tenido que tomar el medicamento durante periodos más prolongados. Los avances en la tecnología y la técnica de la cirugía de cataratas dieron como resultado que la inflamación posoperatoria fuese menor. El uso de la droga combinada reduce el riesgo de que los pacientes suspendan la toma de una droga y mantengan la de la otra.

Podría realizarse otro ensayo en pacientes que deben tomar antinflamatorios por un periodo más prolongado. También es posible prescribir un antinflamatorio no esteroideo en el caso de periodos más prolongados y suspender el antibiótico combinado con esteroides de 1 a 2 semanas después de la operación.

También es importante que la dosis de la droga combinada no disminuya, como se hizo con los esteroides.

Las drogas combinadas son una opción efectiva y más económica para los pacientes. Cuando tratamos a pacientes a los que se les practicó una cirugía de cataratas o una cirugía refractiva, no observamos ninguna diferencia en la incidencia de la inflamación o infección. Aún más importante, los estudios muestran que la combinación de moxifloxacina y dexametasona se puede utilizar en los pacientes para prevenir la infección luego de las cirugías de catarata y refractiva. Se requieren estudios adicionales, sin embargo, para observar la acción real en la profilaxis sobre una muestra de mayor tamaño.

Referencias

1. Melo GB, Höfling-Lima AL, Bispo PJM, et al. Susceptibility of coagulase-negative Staphylococcus to moxifloxacin and gatifloxacin isolated from culture-proven endophthalmitis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007;48:E-Abstract 697.
2. Teshigawara T, Hata S, Hayashi T, et al. Penetration of gatifloxacin eye drops into the aqueous humor in humans. Ocul Immunol Inflamm. 2007;15(4):309-313.
3. Oliveira AD, Höfling-Lima AL, Belfort R Jr, Gayoso Mde F, Francisco W. Fluoroquinolone susceptibilities to methicillin-resistant and susceptible coagulase-negative Staphylococcus isolated from eye infection. Arq Bras Oftalmol. 2007;70(2):286-289.
4. Azevedo Gayoso Mde F, Oliveira AD, d’Azevedo PA, Yu MC, Höfl ing-Lima AL, Francisco W. In vitro antimicrobial susceptibility of coagulase negative staphylococcal ocular isolates. [en portugués] Arq Bras Oftalmol. 2007;70(6):924-928.
5. Oliveira AD, d’Azevedo PA, Francisco W, Höfling- Lima AL. In vitro activity of fluoroquinolones against ocular bacterial isolates in São Paulo, Brazil. Cornea. 2007;26(2):194-198.
6. Oliveira AD, d’Azevedo PA, Sousa LB, et al. Laboratory detection methods for methicillin resistance in coagulase negative Staphylococcus isolated from ophthalmic infections. Arq Bras de Oftalmol. 2007;70(4):667-675.
7. Sakamoto H, Sakamoto M, Hata Y, Kubota T, Ishibashi T. Aqueous and vitreous penetration of levofloxacin after topical and/or oral administration. Eur J Ophthalmol. 2007;17(3):372-376.
8. Freitas LL, Soriano E, Muccioli C, Höfling-Lima AL, Belfort R Jr. Efficacy and tolerability of a combined moxifloxacin/dexamethasone formulation for topical prophylaxis and reduction of inflammation in phacoemulsification: a comparative, double masked clinical trial. Curr Med Res Opin. 2007;23(12):3123-3130.
9. Campos M, Ávila M, Wallau A, Muccioli C, Höfling-Lima AL, Belfort R Jr. Efficacy and tolerability of a fixed-dose moxifloxacin–dexamethasone formulation for topical prophylaxis in LASIK: A comparative, double masked clinical trial. Clin Ophthalmol. 2008:2(2):331–338.