Desafios no tratamento de várias manifestações da catarata branca

As várias manifestações da catarata branca desafiam a facoemulsificação. O núcleo das cataratas brancas pode ser duro ou macio. A pressão intracapsular pode ser alta ou baixa. Os sintomas podem ser agudos ou crônicos.

Armando Crema

Em cataratas morgagnianas hipermaduras, a pressão intracapsular pode estar extremamente baixa; em cataratas intumescentes, a pressão intracapsular pode estar extremamente alta. As cataratas podem ser agudas ou inflamatórias, devido à uveíte ou trauma, ou elas podem apresentar um cristalino branco maduro com consistência dura. As cataratas brancas agudas sugerem ruptura capsular posterior durante cirurgia vitreorretiniana prévia.

Apesar de ser possível que o exame com lâmpada de fenda evidencie a câmara anterior rasa e a bolsa capsular hipertensa, o uso do sistema de imagem Scheimpflug é uma ferramenta importante para a quantificação da hipertensão e medição da profundidade da câmara anterior.

As cataratas intumescentes são as mais desafiadoras para se remover, pois a pressão intracapsular mais alta pode fazer com que o retalho capsular anterior vá para o equador durante a capsulorrexia. Quando isso ocorre e o corante azul de Tripan tiver sido usado para aumentar a visualização, a complicação resultante é denominada síndrome da bandeira argentina. O padrão resultante de faixa azul, faixa branca e faixa azul, observado onde o córtex branco é visualizado assemelha-se à bandeira argentina — por isso, o nome.

Criação da capsulorrexia

Devido ao baixo reflexo vermelho em olhos com catarata branca, a capsulorrexia costumava ser difícil, mas a coloração da cápsula anterior com corantes, como o azul de Tripan, foi o ponto de transformação que facilitou essa etapa cirúrgica. Normalmente, o azul de Tripan é injetado através da incisão da porta, sob a bolha de ar.

Para evitar a síndrome da bandeira argentina, faço a capsulorrexia em duas etapas. Primeiro, faço uma pequena abertura circular da cápsula anterior (Figura 1) na câmara anterior preenchida com viscoelástico dispersivo (dispositivo viscocirúrgico oftálmico ou OVD). Em seguida, uso a hidrodissecção e a rotação do núcleo para liberar o material cortical anterior e posterior da bolsa capsular, diminuindo a pressão da bolsa capsular. Após o novo preenchimento da câmara anterior com o mesmo OVD, termino com o alargamento da capsulorrexia ao tamanho ideal, usando o fórceps e as tesouras Vannas (Figura 2).

Emulsificação

A emulsificação também é desafiadora, na maior parte devido à rigidez do núcleo e a ausência de epinúcleo posterior. Nesses casos de catarata branca, é grande o risco de queimaduras por incisão, trauma endotelial e ruptura capsular.

Para maximizar os resultados cirúrgicos desses pacientes, utilizo o sistema Infiniti Vision com o sistema de tratamento Intrepid Fluidic e o ultrassom torsional OZil (Alcon Laboratories, Inc.). Essa combinação permite que eu crie de modo seguro uma microincisão corneana clara e temporal de 2,2 mm e evite a fragmentação de pedaços do núcleo. Além disso, o tempo de potência total do ultrassom e a energia dissipada acumulada são reduzidos, evitando o aumento da câmara anterior.

Diferentemente do ultrassom longitudinal tradicional, o torsional mantém um nível baixo de estresse mecânico durante a faco, devido à menor repulsão e fragmentação. Normalmente, utilizo uma técnica de chop vertical (Figura 3) e, para o corte do núcleo, uma irrigação de 110 cm H₂O, vácuo de 350 mm Hg, vazão de 35 cc/min e amplitude linear de 0% a 100% para o ultrassom torsional. Após a divisão do núcleo para aspiração e emulsificação dos pedaços, utilizo uma irrigação de 110 cm H₂O, vácuo de 250 mm, vazão de 30 cc/min e amplitude linear de 30% a 100% para o ultrassom torsional. Para utilizar de modo eficaz o ultrassom torsional, use uma ponta Kelman de 45· do tipo mini-flared (Alcon Laboratories, Inc.). Com essa ponta faco, o ultrassom torsional é maximizado e, mesmo em um núcleo extremamente rígido, os pedaços não conseguem entupi-la (Figura 4).

Qualquer LIO AcrySof de parte única asférica (Alcon Laboratories, Inc.) pode ser inserida em uma incisão de 2,2 mm utilizando um cartucho em D e um injetor Monarch III (Alcon Laboratories, Inc.), apesar de as LIOs ReSTOR (Alcon Laboratories, Inc.) poderem estar contraindicadas em alguns pacientes, pois nessas cataratas complicadas pode ser difícil avaliar corretamente a mácula e o nervo óptico no pré-cirúrgico.

Dr. Crema é professor assistente da Universidade Gama Filho no Rio de Janeiro, Brasil.