Alergia ocular: un problema global en crecimiento

Dr. Francis S. Mah: Millones de personas se ven afectadas por la alergia ocular y la mayoría de ellos experimenta conjuntivitis alérgica estacional o perenne. Los síntomas persistentes de estas alergias, como picazón, enrojecimiento, inflamación de párpados, lagrimeo e inflamación de ojos, pueden afectar significativamente la calidad de vida.

¿Cuál es el mecanismo de la respuesta alérgica en la conjuntiva?

Dr. Murat Irkec: Por lo general, la alergia puede dividirse en dos grupos: el primer grupo abarca los tipos estacionales y perennes y el segundo grupo las vernales, las atópicas y, quizá discutible, la conjuntivitis papilar gigante. El grupo de conjuntivitis alérgica estacional y perenne forma parte de una enfermedad de mastocitos que depende de la IgE (Inmunoglobulina E), lo que significa que se trata de una condición alérgica de clase I. Los pacientes de este grupo tienen en principio mastocitos sensibilizados a ciertos antígenos. Los mastocitos tienen receptores para IgE y cuando hay una conexión cruzada entre dos moléculas de IgE con la ayuda de un antígeno, habrá una degranulación. Debido a la degranulación, los mediadores preformados (básicamente histaminas) bañan la superficie ocular.

Por eso, la conjuntivitis alérgica estacional y perenne es básicamente una enfermedad de degranulación de mastocitos mediada por la IgE. Es hipocelular y el papel de los eosinófilos no es relevante. En este tipo de alergia pueden verse unos pocos eosinófilos en las últimas fases de la reacción alérgica. El segundo grupo, que incluye la enfermedad vernal y la atópica, es más destructivo para la superficie ocular y tiene una patogénesis más compleja.

Perspectivas globales sobre alergia ocular

Mah: ¿Qué prevalencia de alergias oculares existe entre las poblaciones generales de los diferentes países?

Dra. Anna Groblewska: Aunque los datos no son concluyentes, en Polonia aproximadamente el 20% de la población sufre de alergias oculares. La mayoría de los pacientes experimenta conjuntivitis alérgica estacional (CAE) y conjuntivitis alérgica perenne (CAP). En ocasiones hay casos de queratoconjuntivitis vernal (QCV), queratoconjuntivitis atópica (QCA) y conjuntivitis papilar gigante (CPG).

Dr. Juan Stoppel: En Chile, aproximadamente el 20% a 25% de la población tiene algún tipo de alergia ocular, principalmente CAE, CAP y QCV. La QCA es rara en Chile.

La mayoría de los pacientes experimenta conjuntivitis alérgica estacional y conjuntivitis alérgica perenne. — Dra. Anna Groblewska

Dr. Michael B. Raizman: En los Estados Unidos, muchos pacientes tienen alergias que comprometen los ojos. La QCV tiende a ser poco común, tal vez por el clima relativamente fresco pero, en algunos estados del Sur, la QCV es predominante. La QCA es poco común comparada con la CAE y la CAP, pero su prevalencia parece ir en aumento. Existen varias teorías acerca de por qué la incidencia de las alergias en general está aumentando en los Estados Unidos y en todo el mundo. Algunos médicos clínicos atribuyen el aumento a la mejora en los diagnósticos y al mejor reconocimiento del fenómeno alérgico, mientras que otros sugieren que el aumento de la contaminación y los factores ambientales desempeñan una función en esto. Está surgiendo una teoría de higiene que sugiere que una menor exposición a bacterias y alérgenos durante la niñez puede aumentar la susceptibilidad a las alergias más adelante.

Dr. Victor L. Caparas, MPH: En muchas zonas del sudeste de Asia y en todo el continente, los datos epidemiológicos sobre alergia ocular son limitados si se los compara con datos de otras enfermedades oculares. En Filipinas se estima que aproximadamente del 10% al 15% de la población experimenta alguna forma de alergia ocular, principalmente del tipo perenne. Como en muchos países que están sobre la línea del Ecuador o cerca de ella, Filipinas suelen tener sólo dos estaciones: la húmeda y la seca, y los tipos de alergia aparecen allí generalmente durante todo el año y a menudo se ven agravados por el polvo, los ácaros o por factores ambientales como la contaminación.

Irkec: Casi el 15% de la población turca sufre de alergia ocular. La CAE es el tipo de alergia más predominante en Turquía, y la CAP es la segunda más común. La prevalencia estimada de la QCV es de aproximadamente el 5% de la población con alergia. Aunque la QCA es rara en Turquía, la dermatitis atópica no lo es. También hay diferencias regionales en la distribución de la conjuntivitis alérgica. Por ejemplo, en la parte norte del país hay más incidencia de CAE pero, en las áreas del sur y el sudeste, la QCV es más común. La QCV es una amenaza mayor para la calidad de vida porque puede causar ceguera y se la ha relacionado con los queratoconos.

La QCV es una amenaza mayor para la calidad de vida porque puede causar ceguera y se la ha relacionado con los queratoconos. — Dr. Murat Irkec

Dr. Andrea Leonardi: Los datos epidemiológicos sobre alergia ocular en Europa no son claros. Se estima que aproximadamente del 15% al 25% de la población de Europa tiene alergia ocular. Los datos extrapolados de estudios generales mayores indican que la incidencia de rinoconjuntivitis aumentó durante los últimos 15 a 20 años, pero que la incidencia de asma permaneció constante o disminuyó durante los últimos 5 a 10 años.¹ El aumento de las rinitis y las conjuntivitis alérgicas puede estar relacionado con la educación del paciente y del médico o con cambios ambientales.

La QCA es rara en Italia y Europa. Es probable que sea más común en el Reino Unido que en Italia y otros países del sur de Europa. La QCV es relativamente común: se registran entre 7 y 10 nuevos casos por cada 100,000 niños por año. Además, no es tan raro como habíamos creído porque necesitábamos considerar no sólo los casos graves, sino los casos leves que los oftalmólogos no ven a menudo.

Otro factor que no se cita con regularidad, pero que se está volviendo más común, es la sensibilización del contacto a los cosméticos, las drogas y otras sustancias que tocan la superficie ocular o el párpado. Este tipo de sensibilización no mediada por la IgE tiene una patogénesis diferente: es una reacción de hipersensibilidad demorada a los haptenos mediada por las células T, que causa eczema en los párpados, picazón y activación de mastocitos.²

Dr. Jesús Merayo, PhD, MBA: En España, la prevalencia de todas las alergias aumentó durante los últimos 30 años, desde el 15% a aproximadamente el 25% a 30% de la población. La mayoría de estas personas experimentan síntomas clínicos en los ojos. Los tipos más comunes de alergia que ven los pediatras, médicos generales y alergistas son la CAE y la CAP. La QCV tiende a ser más predominante en el centro y el sur de España, pero su prevalencia no cambió en los últimos años. La QCA es rara y, si los oftalmólogos supieran más sobre esta condición, el diagnóstico y el tratamiento podrían establecerse antes y los resultados mejorarían para los pacientes. El número de pacientes con CPG parece haber disminuido en la década pasada probablemente debido a que los contactólogos mejoraron la educación en el cuidado de los lentes de contacto y porque se utilizan nuevos materiales para fabricarlos. Los nuevos lentes de contacto descartables pueden impedir que el biofilme, las proteínas y otros mediadores que activan la respuesta inflamatoria de la superficie ocular se acumulen en la superficie.

Además, existe una conexión entre el aumento del ojo seco y las influencias ambientales, como el aire acondicionado o la calefacción. El daño a la película lagrimal permite que los alérgenos y los compuestos tóxicos lleguen al epitelio conjuntivo y den comienzo a la respuesta inflamatoria.

Dr. Hiroshi Fujishima: En Japón, más del 40% de la población sufre de alergias. En el norte de Japón, un porcentaje ligeramente menor de pacientes tiene alergias oculares. Un gran problema es la CAE, especialmente por el polen de cedro y el clima de Japón que es cada vez más cálido y húmedo debido a la contaminación. A pesar de que ahora el aire está más limpio, una parte importante de la población aún sufre un aumento en la alergia al polen. El conteo de polen de cedro puede ser alto un día, bajar abruptamente y luego tener niveles altos nuevamente. Parece que el aumento de la temperatura también podría afectar los conteos de polen en Japón. El otro problema del país es un aumento de la QCA. La QCA no es solamente un problema de la superficie ocular, sino también causa cataratas, desprendimientos de retina y queratoconos. Un punto final es que, al igual que en otros países, la combinación de alergia y ojo seco en Japón está en aumento, especialmente entre la gente mayor. En estos pacientes, tenemos que tratar la respuesta alérgica y el síndrome de ojo seco.

Mah: Parece que el predominio de la alergia ocular está creciendo en muchos países. Claramente, Japón está en un extremo; aproximadamente la mitad de su población sufre de alergias. ¿Cree usted que el mayor reconocimiento de los síntomas justifica este aumento de la prevalencia en Filipinas?

A pesar de que ahora el aire está más limpio, una parte importante de la población aún sufre un aumento en la alergia al polen. — Dr. Hiroshi Fujishima

Caparas: Es posible que los médicos estén prestando más atención a estos síntomas, mientras que anteriormente pueden haber tenido una prioridad más baja debido a restricciones económicas. Reconocer los síntomas de alergia puede no ser un problema, pero tal vez el tema sea darles mayor importancia y entender mejor cómo afectan la vida de los pacientes.

Mah: ¿Qué otros alérgenos comunes hay en Japón, además del polen de cedro?

Merayo: En España, la época clásica de las alergias es la primavera. En la última década, la estación de las alergias parece comenzar más temprano debido al aumento de los conteos de polen de los olivares y otros alérgenos transportados por el aire que ya aparecen en enero. A medida que el resto de las plantas comienza con la polinización, los pacientes experimentan alergias durante los primeros seis meses del año, y algunas alergias al polen del pasto desde septiembre hasta octubre.

Leonardi: Una cuidadosa revisión de los conteos de polen en el sur de Europa y otros lugares muestra que estos conteos son altos en meses que no suelen asociarse con alergias relacionadas al polen. Las estaciones se están alargando y las condiciones se hacen más severas debido al calentamiento global y a otros factores ambientales, como la contaminación del aire. Los alérgenos en interiores y las alergias relacionadas con los ambientes interiores también aumentaron a causa de los malos sistemas de ventilación de los edificios modernos. Se ha relacionado la exposición a los contaminantes de interiores, como los fumadores pasivos y los productos de combustión de las cocinas, con enfermedades del tracto respiratorio y la piel.³

Irkec: Las condiciones en Turquía son similares: la temporada de alergias comienza a finales de abril y dura hasta septiembre. En el caso de la alergia estacional, la más común es la del polen del pasto, seguida de la del polen del árbol de la acacia (que es común en los países mediterráneos) y la del polen de granos y trigo. Los ácaros son la causa más común de la alergia de interiores, y el moho se está volviendo más problemático, así como el alérgeno de las cucarachas. También están aumentando los antígenos felinos, especialmente porque los gatos son cada vez más populares como mascotas.

Los tres principales diagnósticos diferenciales son los ojos secos, la meibomitis crónica y la blefaritis. — Dr. Juan Stoppel

Caparas: Filipinas tienen un patrón totalmente diferente. Hay más alergias perennes, causadas en su inmensa mayoría por ácaros del polvo y excrementos de cucarachas. La prevalencia de las alergias estacionales depende principalmente del clima. Cuando no hay humedad, la gente experimenta más alergias estacionales, pero cuando llueve y no circula polen, la alergia disminuye. Sin embargo, durante el clima húmedo aumenta la alergia perenne debido al moho.

Raizman: En los Estados Unidos, los árboles en la primavera, el pasto en el verano y la maleza al final del verano producen alérgenos estacionales. Hay muchos climas diferentes en el país y en el Sur, donde los árboles predominan durante los meses de invierno, son comunes las alergias estacionales que duran todo el año. Los antígenos perennes son similares a los que se mencionaron antes, es decir, ácaros del polvo, mohos y caspa de animales.

Groblewska: En Polonia, las alergias estacionales comienzan a principios de febrero y duran hasta octubre. En la primavera, las causas principales de la alergia son los árboles, algunos tipos de pasto y las malezas. Las alergias perennes en Polonia se relacionan con los ácaros, el polvo y la caspa de los animales.

Stoppel: En Chile, las alergias estacionales comienzan en septiembre y tienden a finalizar en marzo. Las causan principalmente los árboles, el pasto y las malezas en el verano. En cuanto a las alergias perennes, las causas principales son los ácaros del polvo y la caspa de los animales. Las condiciones ambientales son causa de alergia en todos los países. Parece que la contaminación puede afectar la incidencia y la severidad de la alergia.

Impacto sobre la calidad de vida

Mah: ¿Qué tipo de impacto puede tener la alergia ocular sobre la calidad de vida de un paciente?

Raizman: Es posible que en tiempos pasados los médicos hayan subestimado la importancia de las alergias y las hayan considerado una molestia y un inconveniente menor para los pacientes. Sin embargo, las alergias estacionales pueden afectar la capacidad de trabajo de los pacientes. Los médicos tampoco deben trivializar los efectos de la alergia en las actividades recreacionales de los pacientes y la capacidad de disfrutar cuando están al aire libre.

Mah: ¿Cómo suelen describir los pacientes la severidad de sus síntomas?

Caparas: Es típico que cuando los pacientes visitan a un oftalmólogo, los síntomas ya sean severos. Les pican los ojos, que están rojos y lagrimeantes. Sin embargo, los médicos están comenzando a ver otra población de pacientes con síntomas menos severos pero más persistentes, pues los tienen todos los días durante varias horas. Esto puede resultarles perturbador, y es probablemente el factor que afecte más el trabajo y la calidad de vida.

Leonardi: La severidad de los síntomas en los pacientes con CAE o CAP es extremadamente subjetiva. Pueden verse pacientes que describen sus vidas como miserables a causa de su enfermedad y encontrar objetivamente una forma de alergia relativamente leve, o el caso opuesto. Los niños afectados por QCV, y especialmente sus padres, experimentan una reducción en la calidad de la vida de toda la familia (Figuras 1 y 2). Los niños tienen un lenguaje corporal muy expresivo y, aunque no describan totalmente sus síntomas, es posible entender que esta enfermedad afecta su vida cotidiana. Esto afecta psicológicamente también a los padres, porque ven que sus hijos sufren y tienen cambios forzados en su rutina diaria. Los pacientes adultos con QCA o dermatitis de los párpados podrían también experimentar efectos psicológicos como consecuencia del aspecto cosmético de la piel, además de los síntomas inflamatorios persistentes.

Fujishima: Otro problema es que a veces las píldoras antihistamínicas y otras drogas contra la alergia, tomadas sistemáticamente, pueden causar somnolencia y disminución en la concentración. Asimismo, las personas que usan lentes de contacto podrían tener que dejar de usarlos por un tiempo, y esto puede ser un inconveniente.

Irkec: Como el comienzo de la época de alergias coincide con el final del año escolar, muchos niños se ven afectados, y su rendimiento en la escuela disminuye por la picazón y el lagrimeo que puede distraerlos.

Leonardi: El impacto económico para los pacientes con una enfermedad crónica severa es especialmente importante. Suelen tener que visitar a varios médicos y probar varias drogas antes de recibir un diagnóstico preciso y la medicación apropiada. Este hecho resalta la importancia de realizar el diagnóstico correcto lo antes posible.

Diagnóstico diferencial

Mah: ¿Es difícil para un médico de atención primaria hacer un diagnóstico diferencial de ojo rojo y determinar si es ojo seco, alergia ocular o infección ocular?

Merayo: A los médicos no oftalmólogos, como los médicos de cabecera o los pediatras, puede resultarles difícil porque no tienen las herramientas para realizar un diagnóstico preciso. Suelen tratar a los pacientes basándose en los síntomas. Si hay picazón pero no hay pérdida de agudeza visual, supuración o dolor, un médico de cabecera puede tratar la alergia después de identificar el síntoma principal que causa la picazón. Debe tratar al paciente durante 48 horas y, si hay mejoras, continuar con el tratamiento. Si el paciente no mejora o experimenta una disminución en la agudeza visual o dolor, el médico debe derivarlo a un oftalmólogo. Los médicos de cabecera deben también derivar al paciente si tienen inquietudes acerca de los efectos secundarios y las complicaciones causadas por la medicación.

En algunos países, los médicos podrían tener que hacer un diagnóstico diferencial para detectar picazón causada por infecciones parasitarias, cuando estas enfermedades son predominantes. En España, estos tipos de infecciones son raros pero pueden ocurrir.

Fujishima: Los médicos de cabecera y los pediatras tienen que comprender la diferencia entre las infecciones y las alergias. Una demora en el tratamiento de una alergia no es algo crítico, pero una demora en el tratamiento de una infección puede ser seria. Por eso, si comprendemos esta diferencia, el paciente puede recibir el tratamiento adecuado inmediatamente.

Uno de los problemas principales que tienen los médicos de cabecera es diferenciar la conjuntivitis viral de la alergia. — Dr. Victor L. Caparas, MPH

Mah: Ésa es una regla muy importante. Si al pediatra o al médico de cabecera le surge alguna duda, no debe demorarse en derivar al paciente. Si definitivamente no hay infección, un período de 24 a 48 horas es suficiente para probar terapias diferentes.

¿Cómo se diagnostica a los pacientes con alergia ocular en sus prácticas?

Groblewska: Yo suelo comenzar hablando con los padres, porque tratamos a muchos niños. Les pregunto sobre los signos y síntomas de alergia. También intento realizar pruebas que pueden hacerse en clínicas ambulatorias, como una prueba para detectar la IgE en las lágrimas, el tiempo de ruptura de la película lagrimal, el test de Schirmer o la tinción. En mi clínica ambulatoria puedo observar al paciente todos los días si es necesario. Si requieren cirugía o un tratamiento complicado puedo derivarlos a la clínica.

Stoppel: Pienso que el diagnóstico es principalmente un diagnóstico clínico. Como hemos indicado anteriormente, la picazón constituye la parte principal del diagnóstico. Si no hay picazón, no se trata de una alergia. Muchos de mis pacientes vienen derivados por un médico de cabecera o por otro oftalmólogo. Los pacientes que vienen derivados por médicos de cabecera recibieron un diagnóstico de alergia, pero en muchos casos estuvieron tomando sólo antihistamínicos orales y no gotas tópicas. Los pacientes derivados por otros oftalmólogos a menudo no tienen, en realidad, alergia. Los tres principales diagnósticos diferenciales son los ojos secos, la meibomitis crónica y la blefaritis.

Mah: ¿Cómo intentarían ustedes distinguir estos tres diagnósticos diferenciales? ¿Pueden separarse?

Raizman: Es común que se presenten en forma simultánea. La razón principal por la que recibo pacientes en la consulta o pacientes que no tuvieron una buena respuesta a la terapia contra la alergia es porque tienen blefaritis u ojo seco concomitante. Coincido con que el diagnóstico de la alergia es principalmente clínico, por eso no realizo pruebas específicas en la consulta. Por supuesto que el síntoma de la picazón es crucial, pero tenemos que buscar también blefaritis y ojo seco, y tratar todas las condiciones.

Caparas: Uno de los problemas principales que tienen los médicos de cabecera es diferenciar la conjuntivitis viral de la alergia. En las Filipinas, todos los años hay varias epidemias de conjuntivitis mayormente adenovirales. Por lo general, estos pacientes vienen derivados con una combinación de antibióticos y esteroides para tratar los síntomas de algo considerado conjuntivitis viral, pero no se tuvieron en cuenta los antecedentes apropiados y no se realizó un examen clínico exhaustivo. Tratamos de educar a los médicos de cabecera para que revisen con cuidado los antecedentes de los pacientes y examinen los síntomas diferenciales que ayudan a determinar si se trata de una conjuntivitis viral o una alergia.

Ojo seco y alergias oculares

Mah: ¿Suelen coexistir el ojo seco y la alergia ocular? ¿Alguna de estas dos condiciones hace que el paciente sea más susceptible a la otra?

Leonardi: Siempre creo que el diagnóstico comienza en la sala de espera. Puede ser crucial observar la conducta del paciente cuando no se encuentra frente al oftalmólogo; asimismo, el paciente puede no informarle todos los síntomas que tiene, los hechos que pueden provocarlos, las enfermedades subyacentes o las drogas que pueda estar usando. Los oftalmólogos deben hablar con sus pacientes y prestar atención a los detalles. Es usual que cuando los pacientes dicen que son alérgicos a “todo” y creen que lo son, tal cosa no sea en verdad cierta. Los pacientes pueden tener opiniones diferentes sobre a qué le tienen alergia. Por eso es importante realizar las pruebas apropiadas, aunque sea tan sólo para mostrarles cuál es su verdadera condición y si realmente son alérgicos a algún posible alérgeno. Mostrarles los resultados de las tiras para el test de Schirmer, la prueba cutánea o las pruebas de provocación puede ser útil para convencer a los pacientes y determinar un diagnóstico adecuado.⁴

Si un paciente se presenta con un ojo rojo que no puedo identificar, una prueba útil es una citología de lágrima o de conjuntiva para identificar el tipo de células implicadas en la inflamación.

Raizman: En ocasiones veo pacientes que entran en el consultorio después de haber estado sentados en la sala de espera con aire acondicionado. Sus ojos se ven perfectos y los resultados de todas las pruebas darían negativos. Por eso, los médicos deben escuchar con cuidado la historia de los pacientes para realizar un diagnóstico adecuado.

Fujishima: Según mi experiencia, los pacientes con ojo seco suelen informar que los síntomas empeoran después del trabajo o a la noche, mientras que los que sufren alergia se quejan de incomodidades por la mañana.

Leonardi: Coincido con que el diagnóstico es mayormente clínico, pero éste debe combinarse con pruebas objetivas que puedan explicar la causa y el curso de los síntomas. En los pacientes de mediana edad que trabajan todo el día en una oficina, el estudio de la película lagrimal revelará una condición de ojo seco o blefaritis, pero si se sospecha una alergia, deben realizarse pruebas que la confirmen. Si los pacientes tienen las dos condiciones en forma concomitante puede no ser suficiente tratar individualmente el ojo seco o la alergia. También podría ser que las dos condiciones coexistan porque las drogas contra la alergia sistémicas u orales pueden provocar sequedad.

Irkec: Coincido con mis colegas aquí en que el diagnóstico es básicamente clínico, pero es fundamental registrar cuidadosamente los antecedentes. La mayoría de los pacientes sufren de rinitis y otros problemas similares. Más del 10% pueden padecer asma, problemas gastrointestinales o alergias a los alimentos.

En el hospital de mi universidad contamos con una buena clínica para alergias. Diagnosticamos y tratamos pacientes con casos leves a moderados, pero en casos más severos o complicados trabajamos en colaboración con los alergistas.

Mah: ¿Tienen algún otro comentario o consejo sobre cómo realizar un diagnóstico de alergia adecuado y cómo educar a los médicos no oftalmólogos que nos derivan pacientes?

Leonardi: Un consejo es que si la conjuntiva tiene demasiados folículos, por lo general no se trata de una alergia sino de toxicidad a las drogas. Por eso, el clínico debe regresar una vez más a los antecedentes para determinar cómo se están tratando los pacientes a sí mismos. Algunas veces, los pacientes utilizan un vasoconstrictor, pero no piensan en mostrárselo al clínico porque lo consideran sólo “gotas para los ojos” y no un medicamento. No obstante, ésta es una causa muy común de ojo rojo e inflamación crónicos.

Mah: Ése es un punto excelente. Ver un ojo rojo y folículos en la conjuntiva puede causar confusiones.

Raizman: En términos del examen de las papilas y los folículos, yo les enseño a los residentes que los pacientes jóvenes generalmente tienen papilas y pueden tener folículos sin estar enfermos. Por lo tanto, no se les debe prestar demasiada atención a las papilas y los folículos en estos pacientes; no significa que tienen alergias. Además muchas personas con alergias no tienen papilas, así que uno no puede confiar necesariamente en ese hallazgo.

Mah: ¿De qué manera reciben las alergias el impacto de las toxinas que pueden estar en aumento debido a la mayor urbanización en varias partes del mundo?

Caparas: La alergia urbana es un término que algunos médicos clínicos utilizan para describir una picazón no específica y crónica de grado bajo, enrojecimiento y ardor; sería una conjuntivitis no específica. Esta alergia no es en realidad una condición alérgica específica, sino una combinación de varios factores activados por el aumento de la contaminación. Algunos clínicos creen que la contaminación aumenta el potencial alérgico de cualquier alérgeno. Algunos llamaron a esto la hipótesis adyuvante mucosa.

Leonardi: La susceptibilidad a la alergia podría verse aumentada en áreas donde hay mayor cantidad de contaminantes del aire. Tanto los alérgenos como los contaminantes pueden dar inicio a inflamación específica y no específica de las mucosas directamente a través de varios mecanismos que se entrecruzan; entre ellos se incluye el estrés oxidativo, la producción de citoquinas que facilitan las inflamaciones y la activación de la ciclooxigenasa, lipooxigenasa y/o proteasa.⁵

Opciones de tratamiento

En los casos estacionales y perennes creo que las drogas de doble acción son la primera opción. — Dr. Andrea Leonardi

Mah: He hallado que la evitación y la inmunoterapia pueden ser herramientas importantes. ¿Qué recomendaciones dan para tratar diferentes tipos de alergia ocular, incluyendo las formas estacionales, perennes, vernales y atópicas?

Groblewska: Creo que debemos diferenciar las alergias estacionales y perennes de las vernales y atópicas, porque no se trata del mismo fenómeno. Por supuesto que la evitación es importante, pero debemos recordarles a los pacientes con alergias perennes que usen lágrimas artificiales para lavar los alérgenos de la película lagrimal. Creo que en este grupo de pacientes debemos usar medicamentos de acción dual.

Con las alergias vernales o atópicas el caso es más complicado y el clínico debe considerar cómo está implicada la córnea en estas enfermedades. Me gustaría enfatizar que los oftalmólogos son quienes deben tratar estas enfermedades y no los alergistas, los pediatras o médicos de cabecera. Si hay problemas con la córnea, a menudo utilizo atropina y antibióticos. En estos casos, los pacientes generalmente tienen alergias que no afectan solamente a los ojos, y deben tratarse también con un alergista. Sin embargo, la atención primaria debe darla un oftalmólogo.

Stoppel: Como las pruebas de alergia de muchos pacientes con alergias dan positivo para muchos alérgenos, resulta difícil evitar el antígeno o alérgeno específico que causa la reacción. Es útil recordar que los lentes de sol pueden funcionar como un escudo e impedir que una gran cantidad de alérgenos entre en contacto con la superficie ocular. En el caso de las alergias estacionales, yo suelo utilizar drogas como el Patanol (solución oftálmica de olopatadina HCl al 0.1%, Alcon Laboratories, Inc.) por su mecanismo de acción dual y también a veces lágrimas artificiales. La QCV y la QCA son entidades diferentes en términos de que pueden producir varias enfermedades de la córnea; únicamente un oftalmólogo debe tratarlas. Encuentro que el Alomide (solución oftálmica de lodoxamide, Alcon Laboratories, Inc.) es útil, así como la ciclosporina para la inmunomodulación en algunos pacientes.

Raizman: Una de las razones más comunes que hacen que el tratamiento falle es que no se educó a los pacientes sobre algunas simples medidas de evitación. Es imposible que eviten todos los alérgenos y algunas personas tienen que estar al aire libre en días en que el conteo de polen es alto. Sin embargo, podemos recomendarles que se cambien la ropa, se cepillen el cabello y se laven las manos cuando llegan a sus casas. Por lo menos, debemos enfatizar que deben tratar de reducir el nivel de polen que tienen antes de irse a dormir, para no acumularlo en la almohada. Son medidas sencillas que los pacientes entienden; simplemente, pueden no haberlas considerado. De manera similar, podemos decirles que no se toquen la cara, incluso cuando los conteos de polen son altos. Aunque una cantidad relativamente pequeña de polen entra en la conjuntiva o en la nariz, si los pacientes se tocan la cara, introducen una enorme inoculación de polen en los ojos y la nariz. Recordarles que eviten frotarse los ojos, lo que hace que el polen ingrese en ellos y también degranula mecánicamente los mastocitos, es parte importante de la educación y muchos pacientes me dijeron que este consejo los ayudó mucho. Deben, por supuesto, confiar en las drogas efectivas pero, sin estos pequeños consejos de educación, hasta los mejores medicamentos no van a funcionar siempre.

Irkec: Estoy de acuerdo en que la evitación es importante en el caso de las alergias estacionales y en el de las perennes, en cierto grado. Por ejemplo, una ducha antes de acostarse puede ser efectiva. Asimismo, los lubricantes oculares funcionan bien en la mayoría de los pacientes y son cómodos. Por supuesto, los medicamentos de acción dual, como la solución de Patanol, fueron el pilar en nuestro tratamiento contra la CAE durante muchos años. Para la enfermedad vernal suelo prescribir esteroides durante 2 a 3 semanas. Contamos con la preparación comercial de ciclosporina A tópica pero, en los casos vernales, el médico clínico debe prescribir estas gotas por lo menos cuatro veces al día y sólo al principio en combinación con esteroides. Para casos severos de QCV, los clínicos deben utilizar concentraciones más altas de ciclosporina A. Algunas intervenciones quirúrgicas, como la escisión de las papilas gigantes, pueden resultar efectivas para reducir el número de citoquinas y mediadores inflamatorios.

Leonardi: Yo también le digo al paciente que no use ningún tipo de homeoterapia o extractos de plantas para tratar las alergias. En Italia, algunos pacientes usan gotas de manzanilla para los ojos porque es un descongestivo natural y leve, pero el polen de esta flor es altamente alergénico, ya que es de la familia de las Compositae. En los casos estacionales y perennes creo que las drogas de doble acción son la primera opción. Se demostró que la solución de Patanol es la droga más efectiva de la categoría, comparada con otras drogas tópicas antialergénicas. Por supuesto, el paciente podría quedar satisfecho utilizando vasoconstrictores o la combinación de vasoconstrictores y antihistamínicos de venta libre. En este caso es cuando los médicos clínicos tienen que educar a los pacientes sobre la diferencia entre los diversos compuestos, su acción y sus posibles efectos secundarios. Podemos ver pacientes con vasodilatación crónica porque han estado utilizando vasoconstrictores durante años. Por eso, es mejor pasar un poco más de tiempo y enseñarle a cada paciente qué droga le conviene más. Me gustaría volver a la importancia de las pruebas de alergia, porque creo que es necesario relacionar los síntomas con el o los alérgenos que los provocan. Por eso resulta útil determinar a qué se tiene alergia para planificar una estrategia terapéutica a largo plazo que dé un resultado definitivo.

A fin de reducir la exposición a los alérgenos, los niños deberían ducharse en cuanto regresan de la escuela y usar ropas diferentes para estar en casa y para salir. — Dr. Jesús Merayo, PhD, MBA

En condiciones severas, como la QCV, es fundamental educar a los pacientes y a los padres y comenzar al principio de la estación para tratar a los niños con drogas contra la alergia, como el lodoxamide, que es efectiva contra la activación de los eosinófilos. Comenzamos a tratar pacientes a finales de febrero o principios de marzo, según el momento en que comience la estación cálida, y combinamos la solución de Alomide cuatro veces al día con la solución de Patanol dos veces al día. Esto no evitará por completo la necesidad de esteroides, pero sin duda reducirá su uso. Cuando prescribo esteroides, prefiero dosis altas como “terapia de pulso” durante 3 o 4 días, además del tratamiento base con las otras dos drogas. Les pido a los pacientes o a los padres que me informen con qué frecuencia se requieren los esteroides como terapia de pulso durante un período de 3 meses. Si el uso de corticoesteroides es demasiado frecuente o no es efectivo puedo proponer el uso de ciclosporina como otra opción para la terapia a largo plazo.

Merayo: A fin de reducir la exposición a los alérgenos, los niños deberían ducharse en cuanto regresan de la escuela y usar ropas diferentes para estar en casa y para salir. En los casos agudos, se recomiendan terapias físicas, como las compresas frías. Cuando son necesarias las medicaciones tópicas, el mejor enfoque médico es un medicamento de acción dual como la solución de Patanol, que tiene un antihistamínico y un estabilizador de mastocitos. Cuando encontramos casos más complicados como la alergia vernal, por lo general invito a la familia del paciente a mi consultorio para que hagamos un acuerdo de educación para el paciente y su familia. Es obligatorio llegar a un acuerdo para reconocer la función de cada persona en el tratamiento de una enfermedad crónica y que finalmente puede destruir la superficie ocular.

En cuanto a los esteroides, existe un riesgo alto de complicaciones causadas por su abuso, especialmente en niños que reciben tratamiento a largo plazo. Por esta razón, los médicos deben educar a los pacientes y a los familiares sobre su posible abuso. Cuando se recomiendan esteroides deben administrarse cada 2 horas al inicio del tratamiento y reducirse en frecuencia de manera progresiva y veloz hasta su interrupción.

La QCA es una enfermedad crónica de difícil tratamiento y los oftalmólogos pueden requerir asistencia de otros colegas, como alergistas y expertos en el control de terapias inmunosupresoras.

Por último, favorezco un enfoque médico antes que uno quirúrgico. Veo pacientes de más edad con grandes cicatrices en la conjuntiva, consecuencia del tratamiento quirúrgico de las papilas gigantes en casos de QCV (Figura 3). Hay una función de reconstrucción de la superficie ocular en casos de conjuntivitis cicatrizante crónica avanzada, que es consecuencia de los desórdenes causados por alergias oculares como el QCA.

Fujishima: En los casos estacionales y perennes suelo comenzar a tratar pacientes a finales de enero, cuando comienza la estación del polen de cedro. El tratamiento depende de los síntomas del paciente. Si el síntoma principal es la picazón elijo gotas oculares con antihistamínico como primera línea de tratamiento. Si el síntoma principal es la sensación de un cuerpo extraño prescribo gotas para ojos que estabilicen los mastocitos. Si el paciente tiene los dos síntomas a menudo utilizo una gota para ojos de acción dual.

Últimamente, la olopatadina es mi primera opción para tratar pacientes con alergia. Para los niños, la solución de Patanol es favorable; les gusta porque no causa dolor.

Cuando trato pacientes con alergias más severas, como QCA o QCV, agrego gotas para ojos de ciclosporina A o bromfenac medicamento antiinflamatorio no esteroide para bajar la inflamación sin aumentar la PIO.

No me gusta utilizar esteroides, especialmente en pacientes más jóvenes. Sin embargo, en algunos casos prescribo esteroides durante un período breve. No los uso porque en Japón muchos pacientes tienen glaucoma, inclusive glaucoma inducido por esteroides.

Cuando se ve un aspecto de adoquinado puede ser necesaria la cirugía. Cada adoquín contiene células inflamatorias. La remoción no quirúrgica de las células inflamatorias seguida de un tratamiento inmunosupresor puede resultar efectiva. Sin embargo, luego de un mes de haber estado en tratamiento, los pacientes pueden cansarse mucho del dolor y la visión borrosa. Si la inflamación perdura después de un mes de tratamiento no quirúrgico probamos con una opción quirúrgica.

Mah: La evitación y la educación son fundamentales para controlar las alergias estacionales y perennes. La inmunoterapia es otra herramienta importante para establecer los orígenes de las alergias. Las opciones terapéuticas tempranas incluyen las lágrimas artificiales o las gotas lubricantes para ojos que diluyen los alérgenos, seguidas de medicamentos de acción dual como la solución de Patanol. En los casos más severos, como los atópicos y los vernales, los médicos clínicos pueden considerar otras terapias sistémicas o tópicas como la ciclosporina y los medicamentos sistémicos orales. En los Estados Unidos tenemos ciertas reservas sobre el uso tópico de las medicamento antiinflamatorio no esteroide, especialmente en casos de enfermedad severa de la superficie ocular.

Raizman: Creo que algunos de estos pacientes necesitan antihistamínicos orales debido a la severidad de la enfermedad sistémica. Mas, como oftalmólogos, a menudo vemos el efecto de sequedad, incluso en los antihistamínicos orales más nuevos. Todos estos antihistamínicos orales producen sequedad del ojo hasta cierto punto. Una vez más, no creo que nuestros colegas alergistas siempre se den cuenta de que las gotas para los ojos pueden utilizarse conjuntamente con los tratamientos orales. Algunos de mis pacientes que toman medicamentos orales solamente para sus síntomas nasales sienten que algunos de sus síntomas de ojo seco se alivian al cambiar la droga oral por un spray nasal. Esto elimina el efecto de sequedad y sienten que sus ojos están mejor. Por lo común, paso a mis pacientes de un antihistamínico sistémico a un esteroide nasal.

Leonardi: Con respecto al uso de inmunosupresores, los médicos clínicos deben tener mucho cuidado al elegirlos porque su uso tópico no está aprobado.

Aplicación de la experiencia clínica en la elección de la droga

Mah: Al hablar específicamente de enfermedades estacionales y perennes es importante diferenciar los vasoconstrictores de los antihistamínicos tópicos y de los estabilizadores de mastocitos. También hay que diferenciar todas estas drogas de los medicamentos de acción dual. Necesitamos hacer estas distinciones para determinar cuáles son preferibles para las alergias estacionales y las perennes. ¿Los vasoconstrictores de venta libre tienen alguna función en el régimen de tratamiento actual? ¿Qué efectos tienen?

Las opciones terapéuticas tempranas incluyen las lágrimas artificiales o las gotas lubricantes para ojos que diluyen los alérgenos, seguidas de medicamentos de acción dual como la solución de Patanol. — Dr. Francis S. Mah

Groblewska: Muchos pacientes utilizan vasoconstrictores porque pueden comprarlos fácilmente sin receta. Probablemente no habrá problemas si se usan por poco tiempo. No obstante, al observar los resultados a largo plazo, los alergistas y oftalmólogos de Polonia sugirieron que los vasoconstrictores de venta libre no deben utilizarse más para los casos de alergia ocular.⁶

Mah: ¿Cómo podemos diferenciar los estabilizadores de mastocitos, los antihistamínicos y las drogas de acción dual? ¿Existe una función única para un estabilizador de mastocitos o una función única para un antihistamínico?

Stoppel: Si los pacientes deben utilizar un estabilizador de mastocitos y un antihistamínico, tendrán dos frascos en lugar de uno y esto puede afectar el cumplimiento del tratamiento. Por eso, prefiero prescribir una sola droga con los dos mecanismos de acción.

Caparas: Creo que el efecto bifásico de los antihistamínicos es bien conocido entre los alergistas, pero tal vez no lo sea tanto entre los oftalmólogos y los médicos de cabecera. El concepto es que las moléculas de muchos antihistamínicos penetran en la membrana de los mastocitos hasta una concentración dada e inhiben la liberación de histamina. Sin embargo, a una cierta concentración, la membrana del mastocito se perturba y esto causa una liberación paradójica de histamina. Por lo tanto, el clínico puede de hecho contrarrestar el propósito de utilizar un antihistamínico. No es el caso con la solución de Patanol que tiene efectos antialergénicos además de sus propiedades de estabilización de los mastocitos, lo cual incluye la inhibición de TNF-alfa, otras citoquinas y otros mediadores químicos.

Cómo seleccionar la medicación de acción dual óptima

Mah: Si estamos de acuerdo en que debemos utilizar los medicamentos de acción dual, ¿cómo podemos diferenciarlos para los pacientes que sufren conjuntivitis estacional y perenne?

Leonardi: En varios estudios se demostró que la solución de Patanol es más efectiva que otras drogas de la misma categoría, como el ketitofeno, la azelastine y la epinastina. La solución de Patanol es también más cómoda que las otras drogas porque no causa ardor ni picazón, ni deja un sabor desagradable. Tuve algunas experiencias negativas con niños que sintieron sabor desagradable después de recibir gotas para los ojos. Los datos informados en la literatura de los últimos 8 años muestran que la solución de Patanol es mejor que las drogas de competencia en términos de comodidad y eficacia.^7-13

La solución de Patanol es también más cómoda que las otras drogas porque no causa ardor ni picazón, ni deja un sabor desagradable. — Dr. Andrea Leonardi

Mah: Es típico que el pH, el vehículo o la osmolaridad incida respecto de si una droga es cómoda para los pacientes. Podría tratarse de una combinación de varios factores. Es importante recordar que los antihistamínicos deben usarse cuatro veces al día, mientras que la solución de Patanol, por ejemplo, y los otros medicamentos de acción dual son drogas de dos veces al día. Esto puede mejorar el cumplimiento, especialmente en pacientes pediátricos. Los padres también apreciarán que su hijo reciba una droga que no provoque ardor, picazón, tenga sabor desagradable o que tenga que administrarse cuatro veces al día.

Merayo: Según mi punto de vista debemos evitar los vasoconstrictores.

Raizman: Yo tampoco recomiendo jamás los vasoconstrictores; no veo que tengan ninguna función en el tratamiento. A los pacientes les agradan porque hacen que los ojos se vean blancos, pero en pruebas de laboratorio hemos mostrado que el enrojecimiento de la conjuntivitis dura muy poco tiempo y sólo constituye un problema si el paciente se frota los ojos. Si educamos a los pacientes para que no se froten los ojos, no debería haber enrojecimiento y por lo tanto, no habría necesidad de usar un vasoconstrictor. Además, la eficacia de los antihistamínicos en las combinaciones de vasoconstrictores y antihistamínicos es sólo unos puntos menor en el registro que los productos más nuevos, como la solución de Patanol.

Mah: ¿Los eosinófilos desempeñan un papel importante en el tratamiento de las alergias estacionales?

Irkec: En realidad, no hay un lugar confirmado para los eosinófilos en el tratamiento de la alergia ocular estacional. En los modelos experimentales, hay un pequeño aumento de neutrófilos y eosinófilos en las fases tardías, pero no es un tema crítico en los casos reales.² Sin embargo, en los casos vernales y atópicos, que son similares al asma en lo que respecta a la remodelación de la superficie ocular, el papel de los eosinófilos está confirmado desde el inicio. Hemos realizado investigaciones significativas sobre los niveles de eotaxina en lágrimas en casos de conjuntivitis alérgica estacional y hallamos un aumento de la eotaxina. En contraste, no hay un aumento en el número de eosinófilos que son quimiotácticos por eotaxina. Asimismo, los agentes de acción dual como la solución de Patanol reducen el nivel de eotaxina en lágrimas y pueden estar relacionados con los efectos estabilizadores de los mastocitos.¹⁴

Fórmula de una aplicación diaria

Mah: Pienso que estamos de acuerdo en que la solución de Patanol tiene excelente especificidad y potencia, y es el líder en los medicamentos de acción dual disponibles. Soy conciente de que no todos tenemos acceso a la solución de Patanol S, la fórmula de una aplicación diaria, pero ¿alguien tiene algún comentario al respecto?

Stoppel: La fórmula de una aplicación diaria mejora el cumplimiento de mis pacientes. Es fácil de usar (se aplica sólo una vez al día en la mañana) y es cómoda. Los pacientes aprecian esto porque simplemente se instilan la gota una vez antes de salir de su casa.

Mah: ¿Qué diferencias específicas tiene la solución de Patanol y la de Patanol S?

Raizman: Tengo una experiencia de 2 años con la fórmula de una aplicación diaria. La solución de Patanol S tiene el doble de concentración que la de Patanol, pero no tiene cambios en los perfiles de comodidad y seguridad. Por lo tanto, proporciona una mejora en la eficacia y ninguna desventaja. Mis pacientes la encontraron eficaz e igualmente cómoda, por eso prefieren la solución de Patanol S. Yo les aconsejo que usen la solución de Patanol S una vez en la mañana y que usen una lágrima artificial más tarde en el día.

Mah: ¿Los eosinófilos desempeñan un papel importante en el tratamiento de las alergias estacionales?

Raizman: Nunca. No hay problemas de sequedad con la solución de Patanol, la solución de Patanol S o con cualquier otro producto antihistamínico de aplicación tópica.

Stoppel: Creo que esto es una mejora importante porque no hace mucho prescribíamos estabilizadores de mastocitos y antihistamínicos, cada uno de ellos en una gota, tres o cuatro veces al día. Ahora tenemos una sola droga que se administra en una gota al día y produce el mismo efecto.

Mah: Se trata de una mejora importante, en especial para grupos de pacientes como el de los niños. Incluso con el éxito de la solución de Patanol vimos datos que indicaban que los pacientes están aún más satisfechos con la solución de Patanol S.¹⁵ La fórmula de una aplicación diaria brindó un beneficio importante para nuestros pacientes, y los médicos clínicos que tienen su práctica donde la solución de Patanol S todavía no está aprobada pueden esperar que contarán con este medicamento.

Futuros caminos de tratamiento

Mah: Hemos hablado de numerosos enfoques y teorías acerca del tratamiento de las enfermedades alérgicas estacionales, perennes, atópicas y vernales. A pesar de que existen muchas diferencias entre el cuerpo docente en lo que respecta a cada país, clima, experiencia, investigaciones y antecedentes, tenemos un acuerdo general sobre lo que debemos hacer para controlar la alergia ocular. ¿Qué piensan acerca de las direcciones que podrían tomar los tratamientos en el futuro?

La solución de Patanol S tiene el doble de concentración que la de Patanol, pero no tiene cambios en los perfiles de comodidad y seguridad. — Dr. Michael B. Raizman

Merayo: Tal vez los avances provengan de los marcadores de la respuesta alérgica encontrada en las lágrimas, que ayuden a los médicos clínicos a determinar el tipo de alérgeno que afecta a cada paciente y qué forma de respuesta inflamatoria es responsable de esa reacción.

Raizman: Pronto podremos tener técnicas rápidas de diagnóstico en el consultorio, disponibles a un costo razonable, para detectar la IgE o la histamina. Esto podría ser de ayuda en algunos casos aunque, tal como ya dijimos, el diagnóstico no es el aspecto más problemático en el tratamiento de las alergias.

Irkec: Creo que necesitamos más información sobre las causas genéticas de la alergia vernal y la atópica. No sabemos cuáles son los genes responsables de este tipo de patología compleja. Podemos buscar ejemplos entre los pacientes con asma, pero también tenemos que apoyarnos en mejores enfoques inmunoterapéuticos en el futuro. Espero que también dispongamos de más información sobre el estilo de vida del paciente, que incluya nutrición y probióticos, y su posible función en la evolución de la alergia. Todos estos caminos hacen que ésta sea una época interesante en la investigación sobre alergias.

Leonardi: Puede ser difícil determinar una única molécula o mecanismo, y hacer una regulación negativa de una compleja cascada de eventos. Sin embargo, en el futuro cercano esperamos tener anticuerpos monoclonales o fragmentos de anticuerpos que individualicen moléculas clave implicadas en el desarrollo de las inflamaciones alérgicas. Los nuevos sistemas de entrega, como los implantes subconjuntivales, los liposomas o las nanopartículas que aumentan la biodisponibilidad y prolongan el tiempo en que los componentes permanecen en la superficie ocular pueden brindar otra oportunidad futura para mejorar el cumplimiento terapéutico de los pacientes y la eficacia de las drogas.

Mah: Le agradezco al cuerpo docente por participar de esta excelente discusión. La alergia es una condición que afecta a entre el 15% y el 40% de la población y, como se ha dicho, hoy hay terapias excelentes para tratar a estos pacientes. También tuvimos un breve debate sobre cuáles terapias pueden estar disponibles en el futuro. Le agradezco a Ocular Surgery News Latin America Edition por organizar este panel y a Alcon Laboratories, Inc., por el patrocinio. Agradezco al cuerpo docente internacional y reconocido en todo el mundo por un debate informativo y abarcativo sobre el diagnóstico, manejo y tratamiento de las estrategias para las alergias oculares.

Referencias

1. Eder W, Ege MJ, von Mutius E. The asthma epidemic. N Engl J Med. 2006;355(21):2226-2235.
2. Leonardi A, Motterle L, Bortolotti M. Allergy and Eye. Clin Exp Immunol. 2008;153 (Suppl. 1):17-21.
3. Seltzer JM. Building-related illnesses. J Allergy Clin Immunol. 1994;94(2 Pt 2):351-361.
4. Leonardi A. In-vivo diagnostic measurements of ocular inflammation. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2005;5:464-472.
5. Leonardi A, Lanier B. Urban eye allergy syndrome: a new clinical entity? Curr Med Res Opin. 2008;24:2295-2302.
6. Statement of the Expert Working Group of Polish Allergological Association and Polish Ophthalmological Association on the diagnosis and treatment of ocular allergic diseases. PTA PTO, WARSZAWA 2008£38.
7. Berdy GJ, Spangler DL, Bensche G, Berdy SS, Brusatti RC. A comparison of the relative efficacy and clinical performance of olopatadine hydrochloride 0.1% ophthalmic solution and ketotifen fumarate 0.025% ophthalmic solution in the conjunctival allergen challenge model. Clin Ther. 2000;22:826-833.
8. Spangler DL, Bensch G, Berdy GJ. Evaluation of the efficacy of olopatadine hydrochloride 0.1% ophthalmic solution and azelastine hydrochloride 0.05% ophthalmic solution in the conjunctival allergen challenge model. Clin Ther. 2001;23:1272-1280.
9. Lanier BQ, Finegold I, D’Arienzo P, Granet D, Epstein AB, Ledgerwood GL. Clinical efficacy of olopatadine vs epinastine ophthalmic solution in the conjunctival allergen challenge model. Curr Med Res Opin. 2004;20:1227-1233.
10. Finegold I, Granet DB, D’Arienzo PA, Epstein AB. Efficacy and response with olopatadine versus epinastine in ocular allergic symptoms: a post hoc analysis of data from a conjunctival allergen challenge study. Clin Ther. 2006;28:1630-1638.
11. Guest JF, Glegg JP, Smith AF. Health economic impact olopatadine compared to branded and generic sodium cromoglycate in the treatment of seasonal allergic conjunctivitis in the UK. Curr Med Res Opin. 2006;22:1777-1785.
12. Aguilar AJ. Comparative study of clinical efficacy and tolerance in seasonal allergic conjunctivits management with 0.1% olopatadine hydrochloride versus 0.05% ketotifen fumarate. Acta Ophthalmol Scand. 2000;230(suppl):52-55.
13. Leonardi A, Zafirakis P. Efficacy and comfort of olopatadine versus ketotifen ophthalmic solutions: a double-masked, environmental study of patient preference. Curr Med Res Opin. 2004;20:1167-1173.
14. Irkec M, Bozkurt B, Kerimoglu H, Orhan M, Us D. Topical olopatadine decreases tear eotaxin in patients with seasonal allergic conjunctivitis (SAC). IOVS. 2001;42(4);3092-B234.
15. Scoper SV, Berdy GJ, Lichtenstein SJ, et al. Perception and quality of life associated with the use of olopatadine 0.2% (Pataday) in patients with active allergic conjunctivitis. Adv Ther. 2007;24:1221-1232.