Alergia ocular: um problema mundial em crescimento

Dr. Francis S. Mah: Milhões de pessoas são afetadas pela alergia ocular, sendo que a maioria experimenta conjuntivite alérgica sazonal ou perene. Os sintomas persistentes da alergia ocular sazonal ou perene, como prurido, vermelhidão, edema palpebral, produção de lágrimas e olhos inchados, podem impactar de forma significativa a qualidade de vida.

Qual é o mecanismo da resposta alérgica na conjuntiva?

Dr. Murat Irkec: De modo geral, as alergias podem ser divididas em dois grupos. O primeiro compreende os tipos sazonal e perene, e o segundo engloba a conjuntivite vernal, a atópica e, talvez discutivelmente, a conjuntivite giganto-papilar. O grupo de conjuntivite alérgica sazonal e perene é uma doença de mastócitos dependente de IgE, o que significa que é uma condição alérgica de tipo I. Os pacientes desse grupo inicialmente terão os mastócitos sensibilizados a determinados antígenos. Existem receptores de IgE nos mastócitos, e quando há interligação entre duas moléculas de IgE com a ajuda do antígeno, ocorre a degranulação. Por causa da degranulação, os mediadores preformados — basicamente histaminas — inundam a superfície ocular.

Portanto, a conjuntivite alérgica sazonal e perene é basicamente uma doença de degranulação de mastócitos mediada por IgE. É hipocelular, e a função dos eosinófilos não é considerável. Alguns eosinófilos podem ser percebidos nas últimas fases da reação alérgica neste tipo de alergia. O segundo grupo, que abarca a doença vernal e atópica, é mais destrutivo para a superfície ocular e tem uma patogênese mais complexa.

Perspectivas mundiais da alergia ocular

Mah: Qual é a prevalência da alergia ocular na população geral de diferentes países?

Dra. Anna Groblewska: Embora os dados sejam inconclusivos, aproximadamente 20% da população da Polônia tem alergias oculares. A maioria dos pacientes sofre de, conjuntivite alérgica sazonal e conjuntivite alérgica perene. Ocasionalmente, a queratoconjuntivite vernal, a queratoconjuntivite atópica e a GPC conjuntivite gianto-papilar ocorrem.

Dr. Juan Stoppel: No Chile, aproximadamente 20% a 25% da população tem algum tipo de alergia ocular, principalmente conjuntivite alérgica sazonal, conjuntivite alérgica perene e queratoconjuntivite vernal. A queratoconjuntivite atópica é rara no Chile.

A maioria dos pacientes sofre de conjuntivite alérgica sazonal e conjuntivite alérgica perene. — Dra. Anna Groblewska

Dr. Michael B. Raizman: Nos Estados Unidos, muitos pacientes com alergias experimentam envolvimento ocular. A queratoconjuntivite vernal tende a ser incomum, talvez por causa do clima relativamente frio, mas em alguns estados do sul a queratoconjuntivite vernal é prevalente. A queratoconjuntivite atópica é incomum se comparada com a conjuntivite alérgica sazonal e a conjuntivite alérgica perene, mas sua prevalência parece estar aumentando. Existem muitas teorias sobre por que a incidência de alergias em geral está aumentando nos Estados Unidos e no mundo. Alguns clínicos atribuem o crescimento ao aperfeiçoamento do diagnóstico e ao melhor reconhecimento do fenômeno alérgico, enquanto outros propõem que o aumento da poluição e os fatores ambientais contribuem. Há uma teoria emergente sobre a higiene que sugere que uma exposição reduzida a bactérias e alérgenos na infância pode aumentar a suscetibilidade a alergias mais tarde.

Dr. Victor L. Caparas, MPH: Em muitas áreas do Sudeste Asiático e da Ásia em geral, os dados epidemiológicos sobre a alergia ocular são limitados se comparados com dados sobre outras doenças oculares. Nas Filipinas, estima-se que aproximadamente 10% a 15% da população sofre de alguma forma de alergia ocular, principalmente de tipo perene. De modo geral, como em muitos países no ou próximos ao equador, as Filipinas têm somente duas estações, úmida e seca, e os tipos de alergia ocorrem geralmente durante todo o ano e são frequentemente agravados pela poeira, ácaros ou fatores ambientais como a poluição.

Irkec: Cerca de 15% da população turca sofre de alergia ocular. A conjuntivite alérgica sazonal é o tipo de alergia mais prevalente na Turquia, e a conjuntivite alérgica perene é a segunda mais comum. A prevalência estimada da queratoconjuntivite vernal é de aproximadamente 5% da população com alergia. Embora a queratoconjuntivite atópica seja rara na Turquia, a dermatite atópica é comum. Também existem diferenças regionais na distribuição da conjuntivite alérgica. Por exemplo, na parte norte da Turquia a conjuntivite alérgica sazonal ocorre com maior frequência, mas nas áreas ao sul e ao sudeste a queratoconjuntivite vernal é mais comum. A queratoconjuntivite vernal é mais ameaçadora para a qualidade de vida porque pode levar à cegueira e foi associada ao keratocono.

A queratoconjuntivite vernal é mais ameaçadora para a qualidade de vida porque pode levar à cegueira e foi associada ao keratocono. — Dr. Murat Irkec

Dr. Andrea Leonardi: Os dados epidemiológicos sobre a alergia ocular na Europa não são claros. Estima-se que aproximadamente 15% a 25% da população na Europa tenha alergia ocular. Dados extrapolados de estudos gerais maiores indicam que a incidência de rinoconjuntivite aumentou nos últimos 15 a 20 anos, mas a incidência de asma permaneceu constante ou diminuiu nos últimos 5 a 10 anos.¹ O aumento da rinite e da conjuntivite alérgica pode estar relacionado à educação do paciente e do médico ou a alterações ambientais.

A queratoconjuntivite atópica é rara na Itália e na Europa. Ela é provavelmente mais comum no Reino Unido que na Itália e em outros países do sul da Europa. A queratoconjuntivite vernal é relativamente comum, com entre 7 e 10 novos casos por ano a cada 100.000 crianças. Ademais, não é tão rara como acreditávamos porque devemos considerar não somente os casos severos, mas também os casos moderados que frequentemente os oftalmologistas não vêem.

Outro fator que não foi citado regularmente, mas que está se tornando mais comum, é a sensibilização de contacto com cosméticos, drogas e outras substâncias que entram em contato com a superfície ocular ou com a pálpebra. Esse tipo de sensibilização não mediada por IgE tem uma patogênese diferente: uma reação de hipersensibilidade a haptenos mediada por células T, causando eczema palpebral, prurido e ativação de mastócitos.²

Dr. Jesús Merayo, PhD, MBA: Na Espanha, a prevalência de todas as alergias aumentou durante os últimos 30 anos de 15% para aproximadamente 25% a 30% da população. A maior parte dessas pessoas tem sintomas clínicos nos olhos. Os tipos mais comuns de alergia vistos por pediatras, clínicos gerais e alergistas são a conjuntivite alérgica sazonal e a conjuntivite alérgica perene. A queratoconjuntivite vernal tende a ser mais prevalente no centro e no sul da Espanha, sem alterações nos últimos anos. A queratoconjuntivite atópica é rara, e se os oftalmologistas soubessem mais sobre essa doença, o diagnóstico e o tratamento poderiam ser estabelecidos mais cedo, proporcionando melhores resultados para o paciente. O número de pacientes com conjuntivite giganto-papilar parece ter diminuído na última década, provavelmente devido ao melhor treinamento dos contatologistas em cuidados de lentes de contato, e devido aos novos materiais utilizados naquelas lentes. As novas lentes de contato descartáveis podem evitar que o biofilme, as proteínas e outros mediadores que disparam a resposta inflamatória da superfície ocular se desenvolvam na superfície.

Além disso, há uma conexão entre o aumento dos olhos secos e as influências ambientais como ar condicionado ou calefação. A danificação do filme lacrimal permite que alérgenos e componentes tóxicos alcancem o epitélio conjuntival e iniciem a resposta inflamatória.

Dr. Hiroshi Fujishima: No Japão, mais de 40% da população sofre de alergias. No norte do Japão, uma porcentagem menor de pacientes tem alergias oculares. Um dos principais problemas é a conjuntivite alérgica sazonal, particularmente por causa do pólen de cedro e do clima cada vez mais quente e úmido do Japão devido à poluição. Embora o ar esteja mais limpo atualmente, uma parcela significativa da população ainda experimenta um aumento na alergia ao pólen. A contagem de pólen de cedro pode estar alta um dia, cair repentinamente e atingir níveis altos novamente. Aparentemente, o aumento da temperatura também afeta a contagem de pólen de cedro no Japão. Outro problema no Japão é o aumento da queratoconjuntivite atópica. A queratoconjuntivite atópica não é somente um problema da superfície ocular, como também causa cataratas, deslocamento de retina e queratocono. Um último ponto é que, como em outros países, a combinação de alergia e olhos secos no Japão está aumentando, especialmente em pessoas mais velhas. Necessitamos tratar tanto a resposta alérgica quanto a síndrome dos olhos secos nesses pacientes.

Mah: Aparentemente a prevalência da alergia ocular está aumentando em muitos países. Claramente, o Japão se encontra no ponto mais alto, com aproximadamente metade de sua população sofrendo de alergias. Você acredita que um maior conhecimento sobre os sintomas contribui para o aumento da prevalência nas Filipinas?

Embora o ar esteja mais limpo atualmente, uma parcela significativa da população ainda experimenta um aumento na alergia ao pólen. — Dr. Hiroshi Fujishima

Caparas: É possível que os médicos estejam dando mais atenção a esses sintomas, enquanto anteriormente talvez tenham sido considerados menos prioritários devido às restrições econômicas. Talvez não tenha sido um problema reconhecer os sintomas da alergia, mas sim atribuir a eles mais importância e compreender de que maneira impactam a vida dos pacientes.

Mah: Além do pólen de cedro no Japão, que outros alérgenos são comuns?

Merayo: Na Espanha, a temporada clássica de alergias ocorre na primavera. Durante a última década, a temporada de alergias pareceu começar mais cedo, com o aumento na contagem de pólen de oliveiras e outros alérgenos aerotransportados aparecendo já em janeiro. Como o resto das plantas inicia a polinização, os pacientes sofrem de alergias durante os 6 primeiros meses do ano e de algumas alergias ao pólen de gramíneas de setembro a outubro.

Leonardi: A análise cuidadosa da contagem de pólen no sul da Europa e em outros lugares mostra que as contagens de pólen são altas em meses normalmente não associados à alergia relacionada ao pólen. As temporadas estão se tornando mais longas e as doenças mais severas devido ao aquecimento global e a outros fatores ambientais, como a poluição do ar. Os alérgenos domésticos e as alergias relacionadas a ambientes fechados também aumentaram devido aos sistemas de ventilação insuficientes dos edifícios modernos. A exposição a poluentes domésticos, como fumaça de fonte indireta e produtos da combustão de cozinha foram relacionados a doenças de pele e do trato respiratório.³

Irkec: As condições são similares na Turquia, onde a temporada de alergias inicia no final de abril e dura até o final de setembro. No caso da alergia sazonal, a alergia mais comum é a alergia ao pólen de gramíneas, seguido pelo pólen de acácias, comum em países mediterrâneos, e o pólen de grãos e trigo. Os ácaros são a causa mais comum de alergia em ambientes fechados, e o bolor está se tornando mais problemático, bem como os alérgenos de baratas. Os antígenos de felinos também estão aumentando, principalmente porque os gatos estão se tornando mais populares como animais de estimação.

Caparas: As Filipinas têm um padrão completamente diferente. Existem mais alergias perenes, predominantemente causadas por ácaros de poeira e fezes de baratas. A prevalência das alergias sazonais depende principalmente do clima. Quando está seco, as pessoas têm mais alergia sazonal, mas quando chove e não há pólen circulando, a alergia sazonal diminui. Há, entretanto, uma irrupção de alergia perene durante o clima úmido por causa do bolor.

Os três principais diagnósticos diferenciais são olhos secos, meibomite crônica e blefarite. — Dr. Juan Stoppel

Raizman: Nos Estados Unidos, os alérgenos sazonais são produzidos principalmente por árvores na primavera, gramíneas no verão e pragas ao final do verão. Existem muitos climas diferentes nos Estados Unidos, e no sul, onde as árvores são proeminentes durante todos os meses de inverno, as alergias sazonais que duram o ano todo são comuns. Os antígenos perenes são similares aos mencionados acima, isto é, ácaros de poeira, bolor e resíduos animais.

Groblewska: Na Polônia, as alergias sazonais começam em fevereiro e duram até outubro. Na primavera, a principal causa de alergia são árvores, alguns tipos de gramíneas e pragas. As alergias perenes na Polônia estão associadas a ácaros, bolor e resíduos animais.

Stoppel: No Chile, as alergias sazonais começam em setembro e tendem a terminar em março. As principais causas são árvores, gramíneas e pragas, no verão. Para as alergias perenes, as principais causas são ácaros de poeira, bolor e resíduos animais. As condições ambientais são causadoras de alergias em todos os países. Aparentemente a poluição pode afetar a incidência e a severidade da alergia.

Impacto na qualidade de vida

Mah: Que tipo de impacto a alergia ocular pode ter na qualidade de vida do paciente?

Raizman: No passado, os médicos podem ter subestimado a importância das alergias, considerando-as um incômodo e uma inconveniência menor para os pacientes. Entretanto, as alergias sazonais podem afetar a capacidade de trabalho do paciente. Os médicos também não devem trivializar os efeitos da alergia sobre as atividades de recreação do paciente e a capacidade de desfrutar estar ao ar livre.

Mah: Como os pacientes normalmente descrevem a severidade de seus sintomas?

Caparas: Normalmente, quando os pacientes consultam um oftalmologista, seus sintomas já são severos. Seus olhos coçam, estão vermelhos e lacrimosos. Porém, os médicos estão começando a ver outra população de pacientes cujos sintomas podem ser menos severos, mas mais persistentes, ocorrendo todos os dias durante várias horas. Isso pode ser incômodo para eles, e é provavelmente o fator que mais afeta o trabalho e a qualidade de vida.

Leonardi: A gravidade dos sintomas em pacientes com conjuntivite alérgica sazonal ou conjuntivite alérgica perene é extremamente subjetiva. É possível ver pacientes que se descrevem como tendo vidas infelizes por causa da doença e descobrir, objetivamente, uma forma branda de alergia, ou o contrário. As crianças afetadas pela queratoconjuntivite vernal, e principalmente seus pais, experimentam uma redução na qualidade de vida de toda a família (Figuras 1 e 2). As crianças têm uma forte linguagem corporal e, embora não descrevam seus sintomas completamente, é possível compreender que essa doença afeta suas vidas cotidianas. Seus pais também sofrem um impacto psicológico por ver o sofrimento de seus filhos e pela alteração forçada de sua rotina diária. Os pacientes adultos com queratoconjuntivite atópica ou dermatite palpebral também podem ter um efeito psicológico como consequência da aparência estética da pele, além da persistência dos sintomas inflamatórios.

Fujishima: Outro problema é que algumas vezes as pílulas anti-histamínicas e outras drogas para alergias, quando tomadas sistematicamente, podem provocar sonolência e diminuir a concentração. Além disso, os usuários de lentes de contato podem ter que deixar de usá-las por certo tempo, e isso pode ser um inconveniente.

Irkec: Como o início da temporada de alergias coincide com o final do ano escolar, muitas crianças são afetadas e seu desempenho escolar diminui porque o prurido e a lacrimação podem ser distrativos.

Leonardi: O impacto econômico é particularmente importante para pacientes com doença crônica severa. Frequentemente eles têm que consultar vários médicos e tentar várias drogas antes de obter um diagnóstico preciso e a medicação apropriada. Isso enfatiza a necessidade de fazer o diagnóstico correto assim que possível.

Diagnóstico diferencial

Mah: É difícil para o médico de cuidados primários diagnosticar diferencialmente o olho vermelho como olho seco, alergia ocular ou infecção ocular?

Merayo: Para os que não são oftalmologistas, como os clínicos gerais e pediatras, pode ser difícil porque eles não possuem as ferramentas necessárias para fazer um diagnóstico preciso. Eles normalmente tratam os pacientes com base em seus sintomas. Se houver prurido, mas não perda da acuidade visual, secreção ou dor, um clínico geral poderá tratar a alergia após identificar o prurido como sintoma principal. Eles devem tratar o paciente por 48 horas e, se houverem melhoras, continuar com o tratamento. Se o paciente não melhorar ou apresentar um declínio na acuidade visual ou alguma dor, o médico deverá encaminhar o paciente a um oftalmologista. Os clínicos gerais também deverão encaminhar o paciente caso haja preocupação com efeitos colaterais e complicações oculares da medicação.

Em alguns países, os médicos podem necessitar fazer um diagnóstico diferencial do prurido com infecções parasitárias, se essas doenças forem prevalentes. Na Espanha, esse tipo de infecções é raro, mas pode ocorrer.

Um dos maiores problemas dos médicos clínicos é diferenciar a conjuntivite viral de uma alergia. — Dr. Victor L. Caparas, MPH

Fujishima: Os clínicos gerais e os pediatras têm que compreender a diferença entre infecção e alergia. Uma demora no tratamento da alergia não é crítica, mas um atraso no tratamento de uma infecção pode ser grave. Assim, se compreendermos qual é qual, o paciente poderá receber o tratamento apropriado imediatamente.

Mah: Essa é uma regra muito importante. Se houver qualquer dúvida para o pediatra ou o clínico geral, ele ou ela não deve atrasar o encaminhamento ao oftalmologista. Se definitivamente não houver infecção, então de 24 a 48 horas é um bom intervalo de tempo para experimentar terapias diferentes.

Como os pacientes com alergia ocular são diagnosticados em suas práticas?

Groblewska: Eu normalmente começo conversando com os pais, porque tratamos a muitas crianças. Eu pergunto por sinais e sintomas de alergia. Eu também realizo exames que podem ser feitos em clínicas ambulatoriais como um exame de IgE em lágrimas, tempo de ruptura lacrimal, teste de Schirmer ou descoloração. Em minha clínica ambulatorial, posso observar o paciente todos os dias caso seja necessário. Se eles necessitam cirurgia ou um tratamento complicado, posso encaminhá-los à clínica.

Stoppel: Eu acredito que o diagnóstico seja um diagnóstico inicialmente clínico. Como indicamos anteriormente, o prurido é a parte principal do diagnóstico. Se não houver prurido, não há alergia. Muitos de meus pacientes são encaminhados de clínicos gerais ou de outros oftalmologistas. Os pacientes encaminhados por clínicos gerais foram diagnosticados com alergia, mas em muitos casos receberam somente anti-histamínicos orais e não gotas de uso tópico. Os pacientes encaminhados por outros oftalmologistas muitas vezes não têm realmente alergia. Os três principais diagnósticos diferenciais são olhos secos, meibomite crônica e blefarite.

Mah: Como você tentaria distinguir esses três diagnósticos diferenciais? Eles podem ser separados?

Raizman: É comum que eles se apresentem simultaneamente. O principal motivo de que vejamos pacientes em consultas ou pacientes que não tiveram êxito com uma boa terapia antialérgica é a presença concomitante de blefarite e olhos secos nesses pacientes. Eu também acredito que o diagnóstico da alergia é principalmente clínico, portanto não realizo exames específicos no consultório. Logicamente, o sintoma de prurido é essencial, mas também devemos investigar a blefarite e os olhos secos e tratar todas as condições.

Caparas: Um dos maiores problemas dos médicos clínicos é diferenciar a conjuntivite viral de uma alergia. Muitas epidemias de conjuntivite adenoviral ocorrem nas Filipinas todos os anos. Tipicamente, esses pacientes são encaminhados com uma combinação de antibióticos e esteróides para tratar sintomas do que havia sido considerada uma conjuntivite viral sem antes criar um histórico adequado ou realizar um exame clínico completo. Nós tentamos educar os clínicos gerais para que analisem cuidadosamente o histórico do paciente e examinem os sintomas diferenciais que ajudam a determinar se a doença é uma conjuntivite viral ou uma alergia.

Olhos secos e alergias oculares

Mah: O olho seco e a alergia ocular podem coexistir? Uma dessas doenças torna o paciente mais suscetível à outra?

Leonardi: Eu sempre acredito que o diagnóstico começa na sala de espera. Pode ser crucial observar o comportamento do paciente quando não está em frente ao oftalmologista, já que talvez não relate todos os seus sintomas, os fatos que podem estar ocasionando esses sintomas, as doenças subjacentes ou as drogas utilizadas. Os oftalmologistas devem conversar detalhadamente com os pacientes. Muitas vezes, quando um paciente diz ser alérgico a “tudo” e acredita nisso, pode não ser o caso. Os pacientes podem ter opiniões diferentes sobre a que são alérgicos. Portanto, é importante realizar os exames apropriados, mesmo que seja somente para mostrar aos pacientes qual é sua verdadeira doença e se são realmente alérgicos a um alérgeno em potencial. Mostrar os resultados da tiras do teste de Schirmer, o teste de punctura (Prick Test) ou testes de provocação pode ser útil para convencer os pacientes e determinar um diagnóstico adequado.⁴

Se o paciente apresenta um olho vermelho que eu não consigo identificar, um exame útil é a citologia da lágrima ou da conjuntiva para identificar o tipo de células envolvidas na inflamação.

Raizman: Algumas vezes vejo pacientes que entram no consultório depois de estar sentados na sala de espera, com ar condicionado. Os olhos deles parecem perfeitos, e todos os exames dão negativo. Portanto, os médicos devem escutar atentamente o histórico do paciente para fazer o diagnóstico correto.

Fujishima: Na minha experiência, os pacientes com olhos secos normalmente relatam que esses sintomas são piores depois do trabalho ou à noite, enquanto os pacientes com alergia se queixam de desconforto pela manhã.

Leonardi: Concordo que o diagnóstico é principalmente clínico, mas deve ser combinado com exames objetivos que possam explicar a causa e o curso dos sintomas. Em pacientes de meia idade que trabalham em escritórios durante todo o dia, o estudo do filme lacrimal revela uma doença de olhos secos ou blefarite, mas se existem suspeitas de alergia, os exames de alergia devem ser realizados para confirmá-lo. Se os pacientes tiverem as duas doenças simultaneamente, tratar somente os olhos secos ou a alergia pode não ser suficiente. As duas doenças também podem coexistir porque as drogas orais ou sistêmicas para alergias podem ter um efeito secante.

Irkec: Concordo com meus colegas aqui presentes que o diagnóstico é basicamente clínico, mas fazer um histórico cuidadoso é essencial. A maior parte dos pacientes apresenta rinite e outros problemas similares. Mais de 10% sofrem de asma, problemas gastrointestinais ou alergias alimentares.

Nós temos uma boa clínica de alergia no hospital de minha universidade. Para os casos brandos a moderados, nós diagnosticamos e tratamos os pacientes, mas em casos mais severos ou complicados, trabalhamos em colaboração com os alergistas.

Mah: Há algum outro comentário ou sugestão sobre como fazer um diagnóstico preciso da alergia e como educar os médicos não oftalmologistas a encaminhar os pacientes a nós?

Leonardi: Uma dica é que quando há folículos demais na conjuntiva, normalmente não se trata de alergia e sim de toxicidade a drogas. Portanto, o clínico deve mais uma vez voltar ao histórico para determinar de que maneira os pacientes estão tratando a si mesmos. Algumas vezes os pacientes levam consigo um vasoconstritor, mas não o mostram ao médico porque o consideram somente um “colírio”, e não um medicamento. Contudo, essa é uma causa muito comum de inflamação e olhos vermelhos crônicos.

Mah: Esse é um ponto excelente. Pode confundir ver olhos vermelhos e folículos na conjuntiva.

Raizman: Em termos de exame de papilas e folículos, eu ensino aos residentes que os pacientes jovens normalmente têm papilas e podem ter folículos sem ter doenças. Assim, não se deve dar muita importância a papilas ou folículos em pacientes jovens; isso não significa que sejam alérgicos. Além disso, muitas pessoas com alergias não têm papilas, portanto não se deve confiar necessariamente nessa observação.

Mah: De que maneira as alergias impactadas por toxinas podem estar em ascensão devido ao aumento da urbanização em várias partes do mundo?

Caparas: Alergia urbana é um termo que alguns clínicos usam para descrever prurido, vermelhidão e ardência de pouca intensidade e não específicos — uma conjuntivite não específica. A alergia urbana não é realmente uma doença alérgica específica, e sim uma combinação de vários fatores acionados pelo aumento da poluição. Alguns clínicos acreditam que a poluição aumenta o potencial alérgico de qualquer alérgeno. Isso foi denominado por algumas pessoas como a hipótese do adjuvante mucosal.

Leonardi: A suscetibilidade a alérgenos pode estar aumentando em áreas com mais poluentes do ar. Tanto os alérgenos como os poluentes podem iniciar uma inflamação mucosal específica ou não específica diretamente por meio de diversos mecanismos, incluindo estresse oxidativo, produção de citocinas do tipo pro - inflamatório, cicloxigenase e lipoxigenase, e/ou ativação por protease.⁵

Opções de tratamento

Para casos sazonais e perenes, acredito que as drogas de dupla ação são a primeira opção. — Dr. Andrea Leonardi

Mah: Eu descobri que evitar o contato com os alérgenos e a imunoterapia podem ser ferramentas importantes. Quais são suas dicas para curar diferentes tipos de alergia ocular, compreendendo as formas sazonal, perene, vernal e atópica?

Groblewska: Acredito que devemos diferenciar as alergias sazonais e perenes das alergias vernais e atópicas porque não são o mesmo fenômeno. Logicamente, evitar o contato com os alérgenos é importante, mas devemos recordar os pacientes com alergias perenes para que usem lágrimas artificiais para lavar os alérgenos no filme lacrimal. Eu acredito que devemos usar medicamentos de dupla ação com esse grupo de pacientes.

Com as alergias vernais e atópicas é mais complicado, e o clínico deve considerar de que maneira a córnea está envolvida nessas doenças. Eu gostaria de enfatizar que essas doenças devem ser tratadas por oftalmologistas em vez de alergistas, pediatras ou clínicos gerais. Se há algum problema com a córnea, eu geralmente uso atropina e antibióticos. Nesses casos, os pacientes geralmente têm alergias que afetam outras áreas além dos olhos, e devem também serem tratados por um alergista. Entretanto, o oftalmologista deve ser o profissional de saúde principal.

Stoppel: Como muitos pacientes com alergias resultam positivos para muitos alérgenos, é difícil evitar o antígeno ou alérgeno específico que causa a reação. É útil lembrar que os óculos escuros podem funcionar como uma barreira e impedir que uma grande quantidade de alérgenos entre em contato com a superfície ocular. Para as alergias sazonais, eu normalmente utilizo medicamentos como o Patanol (solução oftálmica de cloridrato de olopatadina 0,1%, Alcon Laboratories, Inc.) por causa do mecanismo de dupla ação e, às vezes, também utilizo lágrimas artificiais. A queratoconjuntivite vernal e a queratoconjuntivite atópica são entidades diferentes porque podem levar a uma doença corneana grave e devem ser tratadas somente por um oftalmologista. Eu considero o Alomide (solução oftálmica de lodoxamina, Alcon Laboratories, Inc.) útil, assim como a ciclosporina para a imunomodulação em alguns pacientes.

Raizman: Uma das razões mais comuns para a falha do tratamento é que os pacientes não são educados sobre algumas medidas simples para evitar o contato com alérgenos. É impossível que os pacientes evitem todos os alérgenos, e algumas pessoas necessitam estar ao ar livre em dias de alta contagem de pólen. Entretanto, podemos recomendar que os pacientes troquem de roupa, escovem o cabelo e lavem suas mãos e rosto ao voltar para casa. Devemos ao menos enfatizar que eles devem tentar reduzir o pólen antes de dormir, para que não fique pólen no travesseiro. Essas são medidas simples que os pacientes compreendem. Eles talvez simplesmente não pensem nisso. De forma similar, podemos dizer aos pacientes que mantenham as mãos longe do rosto, mesmo quando a contagem de pólen for alta. Embora a quantidade de pólen que chega à conjuntiva e ao nariz seja relativamente pequena, quando os pacientes tocam o rosto introduzem uma inoculação enorme de pólen nos olhos e no nariz. Lembrar aos pacientes que evitem esfregar os olhos, levando pólen aos olhos e também degranulando mecanicamente os mastócitos, é uma parte importante da educação, e muitos pacientes me disseram que esse conselho os ajudou bastante. É claro que devemos contar com drogas eficazes, mas sem esse mínimo de educação, nem mesmo os medicamentos mais eficientes funcionarão sempre.

Irkec: Concordo que evitar o contato com alérgenos é importante nas alergias sazonais, assim como nas perenes até certo ponto. Por exemplo, um banho antes de dormir pode ser efetivo. Além disso, os lubrificantes oculares funcionam bem para a maioria dos pacientes e são confortáveis. Logicamente, medicamentos de dupla ação como a solução Patanol são, há muitos anos, o pilar de nosso tratamento da conjuntivite alérgica sazonal. Para a doença vernal, eu normalmente começo prescrevendo esteróides por 2 ou 3 semanas. Nós temos a preparação comercial da ciclosporina A tópica, mas em casos vernais o clínico deve prescrever essas gotas pelo menos quatro vezes ao dia e somente em combinação com esteróides quando do aparecimento dos sintomas. Para casos graves de queratoconjuntivite vernal, os clínicos devem usar concentrações maiores de ciclosporina A. Algumas intervenções cirúrgicas, incluindo a extirpação da papila gigante, podem ser eficazes em diminuir o número de citocinas e mediadores inflamatórios.

Leonardi: Eu também recomendo ao paciente que não utilize nenhum tipo de homeoterapia ou extratos de plantas para tratar alergias. Na Itália, alguns pacientes usam colírio de camomila porque é um descongestionante natural suave, mas o pólen dessa flor é altamente alergênico porque é da família Compositae. Para casos sazonais e perenes, acredito que as drogas de dupla ação são a primeira opção. Foi comprovado que a solução Patanol é a droga mais eficiente da categoria, em comparação com outras drogas tópicas antialérgicas. Logicamente, o paciente pode estar satisfeito usando vasoconstritores ou combinações de vasoconstritores e anti-histamínicos de venda livre. Nesse momento é que os clínicos devem educar os pacientes sobre a diferença entre os vários componentes, sua ação e seus possíveis efeitos colaterais. É possível ver pacientes com vasodilatação crônica por usar vasoconstritores durante anos. Portanto, é melhor investir um pouco mais de tempo em ensinar a cada paciente qual é a melhor droga para ele ou ela. Eu gostaria de voltar à importância dos testes de alergia porque considero necessário correlacionar os sintomas aos alérgenos agressores. Dessa forma, é útil determinar a que os pacientes são alérgicos para planejar uma estratégica terapêutica conclusiva em longo prazo.

Para reduzir a exposição á alérgenos, as crianças devem tomar um banho imediatamente depois da escola e usar roupas diferentes dentro e fora de casa. — Dr. Jesús Merayo, PhD, MBA

Em doenças graves como a queratoconjuntivite vernal, é essencial educar os pacientes e os pais, e começar a tratar as crianças no começo da temporada com drogas antialérgicas como a lodoxamida, que é eficaz na ativação de eosinófilos. Começamos tratando os pacientes ao final de fevereiro ou começo de março, dependendo de quando comece a estação quente, combinando a solução Alomide quatro vezes ao dia com a solução Patanol duas vezes ao dia. Isso não evitará completamente a necessidade de esteróides, mas definitivamente reduzirá o seu uso. Quando prescrevo esteróides, prefiro altas doses como “terapia de pulso” por 3 ou 4 dias, além do tratamento basal com as outras duas drogas. Eu peço aos pacientes ou aos pais que informem com que frequência os esteróides foram necessários como terapia de pulso em um período de 3 meses. Se o uso de corticoesteróides for muito frequente ou ineficaz, posso propor o uso da ciclosporina como outra opção de terapia em longo prazo.

Merayo: Para reduzir a exposição á alérgenos, as crianças devem tomar um banho imediatamente depois da escola e usar roupas diferentes dentro e fora de casa. Para casos agudos, terapias físicas como compressas frias são recomendadas. Quando medicamentos tópicos são necessários, a melhor abordagem médica é uma droga de dupla ação com anti-histamínico e estabilizador de mastócitos, como a solução Patanol. Quando encontramos casos mais complicados de alergia vernal, geralmente convido a família do paciente ao meu consultório para chegar a um acordo sobre a educação da família e do paciente. Um acordo é indispensável para reconhecer a função de cada pessoa no tratamento da doença crônica e eventualmente destrutiva da superfície ocular.

Em relação aos esteróides, há um alto risco de complicações devido ao abuso, especialmente em crianças sob tratamento em longo prazo. Por essa razão, os médicos devem educar os pacientes e os membros da família a respeito do potencial abuso de esteróides. Se os esteróides forem recomendados, eles devem ser administrados a cada 2 horas no início do tratamento, reduzindo a frequência progressiva e rapidamente até a descontinuação.

A queratoconjuntivite atópica é uma doença crônica difícil, e os oftalmologistas podem necessitar ajuda de outros colegas, como alergistas e especialistas em gerenciamento de terapia imunossupressora.

Finalmente, prefiro uma abordagem médica a uma abordagem cirúrgica. Vejo pacientes mais velhos com uma considerável cicatrização da conjuntiva, como consequência do tratamento cirúrgico da papila gigante para a queratoconjuntivite vernal (Figura 3). Há uma função de reconstrução da superfície ocular em casos de conjuntivite de cicatrização crônica resultante de distúrbios de alergia ocular como a queratoconjuntivite atópica.

Fujishima: Para casos sazonais e perenes, normalmente começo tratando os pacientes ao final de janeiro, quando começa a temporada de pólen de cedro. O tratamento depende dos sintomas do paciente. Quando o sintoma principal é prurido, escolho gotas oftálmicas anti-histamínicas como primeira linha de tratamento. Quando o sintoma principal é sensação de corpo estranho, eu prescrevo gotas oftálmicas com estabilizador de mastócitos. Quando ambos os sintomas estão presentes, utilizo gotas oftálmicas de dupla ação.

Atualmente, a olopatadina é a minha primeira opção para tratar pacientes com alergia. Para crianças, a solução Patanol é favorável; elas gostam porque é indolor. Ao tratar pacientes com alergias mais severas, como a queratoconjuntivite atópica ou a queratoconjuntivite vernal, eu adiciono a ciclosporina A em gotas oftálmicas ou o bromfenac medicamento antiinflamatório não esteróide para diminuir a inflamação sem aumentar a PIO.

Eu não gosto de usar esteróides, principalmente em pacientes mais jovens. Entretanto, em alguns casos, prescrevo esteróides por períodos curtos. Eu não utilizo esteróides porque no Japão muitos pacientes têm glaucoma, inclusive glaucoma induzido por esteróides.

Quando há o aparecimento de cobblestone, pode ser necessária cirurgia. Cada cobblestone contém células inflamatórias. A remoção não cirúrgica das células inflamatórias seguida de tratamento imunossupressor pode ser eficaz. Contudo, depois de um mês de tratamento, os pacientes podem estar exaustos da dor e da visão turva. Se a inflamação persiste depois de um mês de tratamento não cirúrgico, tentamos a opção cirúrgica.

Mah: Evitar o contado com alérgenos e a educação são essenciais para o gerenciamento de alergias sazonais e perenes. A imunoterapia é outra ferramenta importante para identificar as fontes das alergias. As opções terapêuticas incluem lágrimas artificiais ou gotas oftálmicas lubrificantes para diluir os alérgenos, seguidas de uma medicação de dupla ação como a solução Patanol. Para casos mais severos, como em casos atópicos e vernais, os clínicos podem considerar outras terapias sistêmicas ou tópicas como a ciclosporina e medicamentos sistêmicos orais. Nos Estados Unidos, temos algumas reservas quanto ao uso tópico de medicamento antiinflamatório não esteróide, especialmente para doenças severas da superfície ocular.

Raizman: Eu acredito que alguns desses pacientes necessitam anti-histamínicos orais devido à gravidade da doença sistêmica. Mas, como oftalmologistas, frequentemente vemos o efeito secante inclusive nos mais novos anti-histamínicos orais. Todos os anti-histamínicos secam os olhos em algum grau. Novamente, sinto que nossos colegas alergistas nem sempre percebem que as gotas oftálmicas podem ser utilizadas juntamente com tratamentos orais. Alguns de meus pacientes que tomam medicação oral somente para sintomas nasais experimentam um alívio dos sintomas de olhos secos ao mudar de uma droga oral para um spray nasal. Isso elimina o efeito de olhos secos, e eles se sentem melhor. Eu normalmente troco o anti-histamínico sistêmico de meus pacientes por um esteróide nasal.

Leonardi: Com relação ao uso de imunossupressores, os clínicos devem ter muito cuidado ao escolhê-los porque eles não estão aprovados para uso tópico.

Aplicando a experiência clínica à escolha da droga

As opções terapêuticas incluem lágrimas artificiais ou gotas oftálmicas lubrificantes para diluir os alérgenos, seguidas de uma medicação de dupla ação como a solução Patanol. — Dr. Francis S. Mah

Mah: Ao discutir especificamente a doença sazonal e perene, é importante diferenciar vasoconstritores de anti-histamínicos tópicos e estabilizadores de mastócitos. Também, diferenciar essas drogas dos medicamentos de dupla ação. Devemos fazer essas distinções para determinar quais as são preferenciais para as alergias sazonais e perenes. Há lugar para os vasoconstritores de venda livre no atual regime de tratamento? Que efeitos eles têm?

Groblewska: Muitos pacientes usam vasoconstritores porque podem ser comprados facilmente sem receita. Provavelmente não há problemas quando usados por curtos períodos. Entretanto, observando os resultados em longo prazo, os alergistas e oftalmologistas da Polônia sugeriram que os vasoconstritores de venda livre deixem de ser usados para a alergia ocular.⁶

Mah: Como podemos diferenciar entre estabilizadores de mastócitos, anti-histamínicos e drogas de dupla ação? Há uma função para somente um estabilizador de mastócitos ou somente um anti-histamínico?

Stoppel: Se os pacientes necessitam usar um estabilizador de mastócitos e um anti-histamínico, eles terão dois frascos ao invés de um, e o cumprimento do tratamento pode ser comprometido. Por isso, prefiro prescrever somente uma droga com ambos os mecanismos de ação.

Caparas: Acredito que o efeito bifásico de anti-histamínicos é bem conhecido entre os alergistas, mas provavelmente não seja tão conhecido entre os oftalmologistas e os clínicos gerais. O conceito é que as moléculas de muitos anti-histamínicos penetram a membrana do mastócitos até uma determinada concentração e inibem a liberação da histamina. Porém, a uma determinada concentração a membrana do mastócito se rompe, produzindo a paradoxal liberação da histamina. Portanto, o clínico pode na verdade malograr o objetivo de usar um anti-histamínico. Isso não acontece com a solução Patanol, que tem efeitos antialérgicos além de suas propriedades de estabilização de mastócitos, incluindo a inibição da TNF-alfa, outras citocinas e outros mediadores químicos.

Selecionando o medicamento de dupla ação ideal

Mah: Se concordamos que devemos usar medicamentos de dupla ação, como podemos diferenciá-los para pacientes com conjuntivite sazonal e perene?

Leonardi: Vários estudos mostraram que a solução Patanol é mais eficaz que outras drogas da mesma categoria, como o quetitofeno, a azelastina e a epinastina. A solução Patanol também é mais confortável que outras drogas porque não queima, não dói e não deixa um gosto desagradável. Tive algumas experiências negativas com crianças que sentiram um gosto desagradável após receber gotas oftálmicas. Os dados informados na literatura dos últimos 8 anos mostram que a solução Patanol é melhor que outras drogas da concorrência em termos de conforto e eficácia.^7-13

A solução Patanol também é mais confortável que outras drogas porque não queima, não dói e não deixa um gosto desagradável. — Dr. Andrea Leonardi

Mah: Normalmente, o pH, o veículo ou a osmolaridade podem afetar a comodidade de uma droga para o paciente. Pode ser uma combinação de vários fatores. É importante lembrar que os anti-histamínicos devem ser usados 4 vezes ao dia, enquanto a solução Patanol, por exemplo, e outros medicamentos de dupla ação são drogas administradas duas vezes ao dia. A adesão será melhor, principalmente para pacientes pediátricos. Além disso, os pais gostarão de saber que seu filho receberá uma droga que não dói, não queima, não tem sabor desagradável nem tem que ser administrada quatro vezes ao dia.

Merayo: Do meu ponto de vista, devemos evitar os vasoconstritores.

Raizman: Eu também nunca recomendo vasoconstritores — não vejo nenhuma função para eles no tratamento. Os pacientes gostam dos vasoconstritores porque eles fazem com que seus olhos fiquem brancos, mas comprovamos em testes de laboratório que a vermelhidão da conjuntivite dura pouco e só se torna um problema se o paciente esfrega os olhos. Se educarmos os pacientes a não esfregar os olhos, a vermelhidão não ocorrerá e assim não haverá a necessidade de usar um vasoconstritor. Além disso, a eficácia de anti-histamínicos nas combinações de vasoconstritores e anti-histamínicos está a algumas unidades de log abaixo dos novos produtos, como o Patanol.

Mah: Os eosinófilos desempenham um papel significativo no tratamento das alergias sazonais?

Irkec: Na verdade, não há um lugar confirmado para os eosinófilos no tratamento da alergia ocular sazonal. Nos modelos experimentais, há um pequeno aumento nos neutrófilos e eosinófilos nas últimas fases, mas isso não é um problema crítico nos casos reais.² Entretanto, nos casos atópicos e vernais, que são similares à asma no que diz respeito ao remodelamento da superfície ocular, há um papel confirmado dos eosinófilos desde o princípio. Nós fizemos pesquisas significativas nos níveis de eotaxina na lágrima em conjuntivites alérgicas sazonais e descobrimos um aumento da eotaxina. Em comparação, não há aumento no número de eosinófilos que são quimiotáticos para a eotaxina. Além disso, os agentes de dupla ação como a solução Patanol diminuem o nível de eotaxina nas lágrimas e podem ser relacionados aos efeitos estabilizadores de mastócitos.¹⁴

Formulação diária única

Mah: Creio que estamos de acordo em que a solução Patanol tem excelente especificidade e potência e é o medicamento de dupla ação líder do mercado. Sei que nem todos nós temos acesso à solução Patanol S, a formulação diária única, mas há algum comentário sobre isso?

Stoppel: A formulação diária única melhora a adesão dos meus pacientes. É fácil de usar — somente uma vez pela manhã — e é confortável. Os pacientes gostam porque eles podem simplesmente instilar a gota uma vez antes de sair de casa.

Mah: Quais são as diferenças específicas entre as soluções Patanol e Patanol S?

Raizman: Eu tive uma experiência com uma formulação diária única por 2 anos. A solução Patanol S tem o dobro da concentração da solução Patanol, mas sem nenhuma alteração nos perfis de conforto e segurança. Portanto, ela oferece maior eficácia sem nenhum aspecto negativo. Meus pacientes a acharam eficaz e igualmente confortável, portanto eles preferem a solução Patanol S. Eu recomendo a esses pacientes que usem a solução Patanol S pela manhã e uma lágrima artificial mais tarde.

Mah: Eu tive a mesma experiência. Você observou ressecamento ou outros problemas?

Raizman: Nunca. O ressecamento não é um problema com a solução Patanol, com a solução Patanol S ou com nenhum outro produto anti-histamínico de uso tópico.

Stoppel: Eu considero isso uma importante melhoria porque, há não muito tempo, prescrevíamos estabilizadores de mastócitos e anti-histamínicos — uma gota de cada um deles, três ou quatro vezes ao dia. Agora temos apenas uma droga que necessita de uma gota por dia para produzir o mesmo efeito.

Mah: É uma melhoria significativa, especialmente para grupos de pacientes como as crianças. Mesmo com o sucesso da solução Patanol, vimos dados que indicam que os pacientes estão ainda mais satisfeitos com a solução Patanol S.¹⁵ A formulação diária única é um grande benefício para nossos pacientes, e os clínicos que praticam em áreas onde a solução Patanol S ainda não foi aprovada podem esperar por esse medicamento.

Caminhos para tratamentos futuros

A solução Patanol S tem o dobro da concentração da solução Patanol, mas sem nenhuma alteração nos perfis de conforto e segurança. — Dr. Michael B. Raizman

Mah: Nós discutimos numerosas abordagens e teorias sobre o tratamento da doença alérgica sazonal, perene, atópica e vernal. Embora existam muitas diferenças no corpo docente em termos de país, clima, experiências, pesquisa e conhecimento, acho que, em geral, estamos de acordo sobre o que devemos fazer para gerenciar a alergia ocular. Quais suas idéias sobre os rumos que os tratamentos podem tomar no futuro?

Merayo: Talvez os avanços venham de marcadores biológicos da resposta alérgica encontrada nas lágrimas que ajudarão os clínicos a determinar o tipo de alérgeno que afeta a cada paciente e qual caminho da resposta inflamatória é responsável pela reação.

Raizman: Talvez tenhamos disponíveis em breve técnicas rápidas de diagnóstico no consultório a um custo razoável para detectar a IgE ou a histamina. Isso pode ajudar em alguns casos embora, como foi discutido, o diagnóstico não seja o aspecto mais desafiador do gerenciamento de alergias.

Irkec: Acho que necessitamos de mais informações sobre as causas genéticas da alergia vernal e atópica. Não sabemos quais são os genes responsáveis por esse tipo de patologia complexa. Podemos observar pacientes com asma, por exemplo, mas também devemos contar com melhores abordagens imunoterapêuticas no futuro. Espero que tenhamos mais informações sobre o estilo de vida dos pacientes, incluindo nutrição e probióticos, e qual pode ser sua função na evolução da alergia. Todas essas orientações fazem deste um momento incrível na pesquisa de alergias.

Leonardi: Pode ser difícil visar uma única molécula ou mecanismo e reduzir uma complexa cascata de eventos. Contudo, em um futuro próximo esperamos ter anticorpos monoclonais ou fragmentos de anticorpos que tenham como alvo moléculas importantes envolvidas no desenvolvimento da inflamação alérgica. Novos sistemas de liberação, tais como os implantes subconjuntivos, lipossomas ou nanopartículas que aumentem a biodisponibilidade e prolonguem o tempo pelo qual os compostos permanecem na superfície ocular podem ser outra oportunidade futura para aumentar a adesão do paciente ao tratamento e a eficácia das drogas.

Mah: Agradeço ao corpo docente por participar desta excelente discussão. A alergia é uma doença que afeta entre 15% e 40% da população e, conforme discutido, existem excelentes terapias atualmente para tratar a esses pacientes. Também tivemos uma breve discussão sobre quais terapias poderão estar disponíveis no futuro. Gostaria de agradecer a Ocular Surgery News Latin America Edition por organizar esse painel e a Alcon Laboratories, Inc., por seu patrocínio. Agradeço a este corpo docente internacional e mundialmente renomado por esta discussão informativa e abrangente sobre as estratégias de diagnóstico, gerenciamento e tratamento de alergias oculares.

Referências

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8. Spangler DL, Bensch G, Berdy GJ. Evaluation of the efficacy of olopatadine hydrochloride 0.1% ophthalmic solution and azelastine hydrochloride 0.05% ophthalmic solution in the conjunctival allergen challenge model. Clin Ther. 2001;23:1272-1280.
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