Agente combinado e tratamento convencional são igualmente eficazes

Ana Luisa Höfling-Lima

A endoftalmite e a inflamação intra-ocular podem prejudicar gravemente a visão se o tratamento não for administrado imediatamente. A incidência de endoftalmite e inflamação pós-operatórias podem variar entre regiões. No Brasil, a endoftalmite exógena ocorre após a cirurgia de catarata e é freqüentemente ocasionada pelos cocos gram-positivos e a causa mais freqüente da endoftalmite em todo o mundo.¹

A continuidade do tratamento pelo paciente é crucial para um tratamento efetivo, e os médicos constantemente buscam um modo de melhorar essa continuidade e de tornar os medicamentos mais acessíveis aos pacientes.

Antigamente, para se conseguir a concentração apropriada de antibióticos intra-oculares, era necessário usar, além dos antibióticos tópicos, antibióticos subconjuntivais e a injeção intra-ocular. Atualmente, a administração local de fluorquinolona fornece uma boa concentração intra-ocular do medicamento, que pode ser aumentada através da adição de tratamento sistêmico com o mesmo antibiótico.² O surgimento da mais nova geração de fluorquinolonas estimulou estudos sobre a sensibilidade de microorganismos ao uso do teste de Concentração Inibitória Mínima (CIM) em bactérias isoladas retiradas da conjuntiva, córnea e infecção intra-ocular.^3,4

Em 2007, eu e meus colegas publicamos resultados de um estudo que avalia a suscetibilidade de fluorquinolona de estafilococo coagulase-negativo (ECN) isolado ocular. O estudo demonstrou que os ECNs resistentes à meticilina são menos suscetíveis às fluorquinolonas de quarta geração do que os sensíveis à meticilina. Além disso, as fluorquinolonas da mais nova geração se mostraram mais potentes que as mais antigas.^5,6

Evidências mostram que a prescrição de antibióticos profiláticos no dia da cirurgia já é suficiente para atingir uma boa concentração intra-ocular.⁷ No entanto, o paciente normalmente não segue o tratamento nem antes nem depois da cirurgia. Fornecer gratuitamente aos pacientes os medicamentos tópicos poderia resolver esse problema de regime profilático. Na Universidade Federal de São Paulo, alguns pacientes não tomam os medicamentos prescritos, pois não podem pagar pelos antibióticos e antiinflamatórios necessários após a cirurgia.

Para alguns pacientes, em especial os mais velhos, que precisam de assistência na administração de colírios, a continuidade do tratamento pode permanecer um problema. Para pacientes que necessitam de dois tipos de medicamentos, como um antibiótico e um esteróide, uma medicação combinada teria menor custo e seria mais fácil de usar, visto que somente uma gota seria administrada no olho em vez de duas.

Agente combinado versus tratamento convencional

Eu e meus colegas realizamos estudos⁸ de grupos paralelos, duplo-cego, randômico e prospectivo e comparamos os efeitos de moxifloxacina/dexametasona (Vigadexa, Alcon Laboratories) combinadas com o tratamento convencional (0,5% moxifloxacina [Vigamox, Alcon Laboratories] e 0,1% dexametasona [Maxidex, Alcon Laboratories] concomitantes). O estudo foi conduzido em 139 pacientes após a cirurgia de facoemulsificação e implante de lente intra-ocular (LIO). A solução tópica combinada de 0,5% de moxifloxacina/0,1% dexametasona foi introduzida em 64 olhos e o tratamento convencional de 0,5% de moxifloxacina/0,1% dexametasona administrados separadamente foi ministrado em 62 olhos.

As superfícies da conjuntiva e da córnea foram avaliadas quanto a sinais de inflamação. Nenhum dos pacientes desenvolveu endoftalmite, mas o tamanho da amostra foi muito pequeno para avaliar a efetividade da moxifloxacina na prevenção da endoftalmite. Após o estudo da aparência do olho ao usar padrões clínicos, eu e meus colegas concluímos que a inflamação pós-operatória e a recuperação depois do tratamento foi similar entre os dois grupos.

Neste estudo, ambos os grupos receberam dois frascos de medicamentos. No entanto, eu e meus colegas acreditamos que a prescrição de apenas um medicamento para o tratamento pós-cirúrgico inteiro pode melhorar a continuidade do tratamento pelo paciente e afetar positivamente a farmaeconomia.

Embora o estudo tenha sido limitado pelo tamanho da amostra, ele demonstra a mesma eficácia entre o tratamento com moxifloxacina e dexametasona administrados conjuntamente ou em separado. No entanto, um tamanho de amostra maior seria necessário para demonstrar precisamente a capacidade do agente combinado na prevenção da endoftalmite. O estudo poderia ser expandido através de um acompanhamento mais longo para pacientes para os quais foi prescrita a droga combinada após a cirurgia de faco e implante de LIO. Esse experimento poderia também ser expandido por meio do estudo do efeito da droga combinada e da não-combinada na flora microbial normal.

Resultados da cirurgia refrativa similar

Em outro estudo⁹, eu e meus colegas observamos o efeito da moxifloxacina/dexametasona combinada em comparação ao tratamento convencional de 0,5% moxifloxacina e 0,1% dexametasona em pacientes que foram submetidos aos tratamentos LASIK e PRK. Foi verificado que ambos os regimes profiláticos eram equivalentes.

Antigamente, a inflamação pós-operatória em pacientes que passaram por cirurgia de catarata era mais comum. Esteróides eram prescritos por períodos longos para reduzir a inflamação. Uma droga combinada não era uma opção viável, pois os pacientes teriam que tomar os medicamentos por períodos prolongados. Os avanços na tecnologia e na técnica da cirurgia da catarata resultaram em menos inflamações pós-operatórias. O uso de uma droga combinada reduz o risco do paciente interromper o tratamento com uma droga e continuar com a outra.

Outro estudo poderia ser realizado com pacientes por um período mais longo com a utilização de agentes antiinflamatórios. É também possível prescrever uma droga antiinflamatória não-esteroidal por períodos prolongados e interromper antibióticos combinados com esteróides por 1 a 2 semanas após a operação.

Também é importante que a dosagem de droga combinada não seja reduzida, como ocorre com os esteróides.

As drogas combinadas são uma opção eficaz e de menor custo para os pacientes. Ao tratar pacientes após a cirurgia de catarata ou cirurgia refrativa, eu e meus colegas não observamos diferenças na incidência de inflamação ou infecção. Acima de tudo, os estudos demonstraram que a combinação de moxifloxacina/dexametasona pode ser usada em pacientes para profilaxia de infecção após a cirurgia de catarata ou cirurgia refrativa. No entanto, são necessários estudos adicionais para observar a ação verdadeira sobre a profilaxia em um tamanho de amostra grande.

Referências

1. Melo GB, Höfling-Lima AL, Bispo PJM, et al. Susceptibility of coagulase-negative Staphylococcus to moxifloxacin and gatifloxacin isolated from culture-proven endophthalmitis. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007;48:E-Abstract 697.
2. Teshigawara T, Hata S, Hayashi T, et al. Penetration of gatifloxacin eye drops into the aqueous humor in humans. Ocul Immunol Inflamm. 2007;15(4):309-313.
3. Oliveira AD, Höfling-Lima AL, Belfort R Jr., Gayoso Mde F, Francisco W. Fluoroquinolone susceptibilities to methicillin-resistant and susceptible coagulase-negative Staphylococcus isolated from eye infection. Arq Bras Oftalmol. 2007;70(2):286-289.
4. Azevedo Gayoso Mde F, Oliveira AD, d’Azevedo PA, Yu MC, Höfl ing-Lima AL, Francisco W. In vitro antimicrobial susceptibility of coagulase negative staphylococcal ocular isolates. [em Português] Arq Bras Oftalmol. 2007;70(6):924-928.
5. Oliveira AD, d’Azevedo PA, Francisco W, Höfling- Lima AL. In vitro activity of fluoroquinolones against ocular bacterial isolates in São Paulo, Brazil. Cornea. 2007;26(2):194-198.
6. Oliveira AD, d’Azevedo PA, Sousa LB, et al. Laboratory detection methods for methicillin resistance in coagulase negative Staphylococcus isolated from ophthalmic infections. Arq Bras de Oftalmol. 2007;70(4):667-675.
7. Sakamoto H, Sakamoto M, Hata Y, Kubota T, Ishibashi T. Aqueous and vitreous penetration of levofloxacin after topical and/or oral administration. Eur J Ophthalmol. 2007;17(3):372-376.
8. Freitas LL, Soriano E, Muccioli C, Höfling-Lima AL, Belfort R Jr. Efficacy and tolerability of a combined moxifloxacin/dexamethasone formulation for topical prophylaxis and reduction of inflammation in phacoemulsification: a comparative, double masked clinical trial. Curr Med Res Opin. 2007;23(12):3123-3130.
9. Campos M, Ávila M, Wallau A, Muccioli C, Höfling-Lima AL, Belfort R Jr. Efficacy and tolerability of a fixed-dose moxifloxacin–dexamethasone formulation for topical prophylaxis in LASIK: A comparative, double masked clinical trial. Clin Ophthalmol. 2008:2(2):331–338.