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November 01, 2009
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TCO em 3-D com domínio de Fourier oferece mais varreduras em uma área maior

Os resultados mostram melhor delineação da patologia e registro retiniano preciso.

Na nossa experiência clínica sobre perda axonal pela camada de fibras nervosas da retina e avaliação de espessura macular, a tomografia de coerência ótica (TCO) evidenciou sua versatilidade como um método eficaz de triagem para as causas epidêmicas de cegueira como a retinopatia diabética e a degeneração macular relacionada à idade (DMRI), assim como o potencial em substituir as avaliações atuais de glaucoma.

Nossa experiência sugere que o acesso à tecnologia TCO 3-D com domínio de Fourier é importante para permanecermos competitivos, particularmente como especialistas em retina.

Versatilidade, potencial

A TCO de domínio de Fourier supera vários problemas associados aos sistemas TCO de domínio do tempo convencional. Como a TCO com tecnologia de domínio de tempo depende de movimentos mecânicos de componentes internos para realizar as medições de espessura, a velocidade de aquisição de imagem é limitada. Isso restringe o número de varreduras que pode ser realizado antes de o paciente desviar o olhar do ponto de fixação, fazendo com que haja muitos artefatos de movimentação dos olhos.

Os instrumentos atuais da TCO da tecnologia de domínio de tempo montam um mapa de espessura retiniana utilizando seis B-scans radialmente orientadas capturadas em 8 a 10 segundos, medindo menos do que 5% da área macular total e aproximando mais de 95% dos dados de saída. Portanto, esses dispositivos podem estimar incorretamente a espessura retiniana (erro de interpolação) e não perceber pequenas lesões (erro de detecção) localizadas entre as varreduras de linha radial. Ao proporcionar um maior número de varreduras ao longo de uma grande área, os dados da TCO 3-D de domínio de Fourier oferecem melhor caracterização da patologia e registro preciso da retina.

Figura 1. Retinografia de fundo em olho esquerdo
Figura 1. Retinografia de fundo em olho esquerdo evidenciando o mapa retangular (6 x 6 mm de área) da medição de espessura macular e a área de varredura correspondente (acima). Observe a redução da espessura macular na área de perda axonal (abaixo).
Figura 2. Protocolos de mapeamento retiniano da topografia tridimensional da área macular
Figura 2. Protocolos de mapeamento retiniano da topografia tridimensional da área macular evidenciando o defeito localizado correspondente com a área de perda axonal.


Imagens: Cunha LVFC

Divulgou-se que o software atual de domínio de tempo de TCO identifica incorretamente os limites externos da retina e é incapaz de distinguir as características sob a retina, como fluido subrretiniano e descolamentos epiteliais do pigmento retiniano. Isto pode levar a um relato incorreto da espessura retiniana verdadeira em doenças como a DMRI.

A TCO tridimensional de domínio de Fourier é 50 vezes mais rápida e 25% mais precisa; a velocidade aumentada, a melhor resolução e a razão sinal-ruído podem finalmente melhorar a detecção dos limites externos retinianos verdadeiros e das camadas retinianas e permitir a quantificação de características de doenças clinicamente relevantes. Além disso, a TCO 3-D é mais rápida e exige menos experiência para ser operada, facilitando o treinamento de novos técnicos. Por ser rápida, não invasiva e eventualmente não necessitar de dilatação da pupila, é mais confortável para os pacientes.

O exame de imagem em 3-D de alta definição melhora a qualidade da imagem, o registro e a cobertura retiniana. Essa tecnologia tem o potencial de se tornar uma ferramenta útil na elucidação da patogênese e melhorar o tratamento e o diagnóstico da doença. A TCO 3-D gera imagens realísticas da interface vitreofoveal e microestruturas intrarretinianas, crítica em doenças como furo macular, retinopatia diabética e membrana epirretiniana. Em casos de membrana proliferativa na retinopatia diabética, esse sistema é útil para o treinamento e o planejamento do procedimento cirúrgico.

A visão geral em 3-D da interface vitreofoveal auxilia a compreensão imediata das interações dinâmicas do vítreo e da fóvea. A TCO 3-D também fornece imagens ortogonais consecutivas que permitem uma observação muito mais precisa das alterações estruturais intrarretinianas que se estendem tridimensionalmente associadas ao furo macular, especialmente nos segmentos externos e internos do fotorreceptor.

O exame de imagem de TCO tridimensional identifica as alterações microestruturais que ocorrem dentro das camadas do fotorreceptor e demonstra a relação espacial entre as microestruturas espalhadas ou distribuídas lateralmente e a fóvea. A visualização em 3-D da relação entre a membrana limitante externa e cada camada do fotorreceptor, antes e após a recolocação macular, facilita a compreensão das alterações visuais e anatômicas.

A TCO 3-D também funciona como uma câmera de fundo e o seu software exibe simultaneamente a imagem em 3-D e a varredura em 2-D com a imagem do fundo. As imagens de cor de fundo permitem que o clínico mapeie a localização exata das anormalidades retinianas, proporcionando uma comparação mais precisa de dados de TCO.

O alinhamento dos dados da TCO com outras modalidades de imagem permite as comparações ponto a ponto, que podem auxiliar na localização da doença e permitir uma melhor compreensão da patofisiologia subjacente. O exame de imagem da reconstrução tridimensional também é útil para a orientação dos pacientes, pois esses recursos visuais facilitam a compreensão da patologia.

Todas essas vantagens da TCO em 3-D estão ilustradas em um estudo recente realizado com nossos colegas do Departamento de Oftalmologia do curso de medicina da Universidade de São Paulo, quantificando a perda axonal pela camada de fibras nervosas da retina (CFNR) e avaliação da espessura macular.

Estudo da perda de CFNR

O objetivo do nosso estudo foi avaliar a capacidade da TCO com tecnologia de domínio de Fourier em diferenciar olhos com atrofia em banda no nervo ótico e os olhos normais e avaliar a relação entre a CFNR e os parâmetros de espessura macular e a gravidade das lesões do campo visual em pacientes com atrofia em banda.

A capacidade de CFNR da TCO com tecnologia de domínio de Fourier e os parâmetros de espessura macular em detectarem pacientes com atrofia em banda foi comparada com a da TCO Stratus com a mesma amostra de indivíduos. Foi estudado um total de 36 olhos de 36 pacientes (22 homens) com hemianopia temporal por compressão quiasmática e 36 olhos de 36 (15 homens) controles normais de idades equivalentes.

Os achados do estudo indicam que a CFNR da TCO em 3-D e os parâmetros da espessura macular foram capazes de diferenciar olhos normais de olhos com atrofia em banda do nervo óptico, conforme a TCO Stratus (Carl Zeiss Meditec). O estudo evidencia que, apesar da TCO em 3-D ser capaz de detectar anormalidades, o software ainda pode ser aperfeiçoado, em relação à análise de CFNR.

Em relação às medições da espessura macular para quantificação de perda neural, o software da TCO em 3-D atual já apresenta essa melhoria, se comparado ao da TCO com tecnologia de domínio de tempo. Apesar disso, acreditamos que a segmentação da camada de células ganglionares deve ser empregada e que ela certamente será útil para o uso clínico.

Concluímos que o dispositivo funcionou bem nesses pacientes; estudos posteriores utilizando outras medições de CFNR e protocolos de análise de medições de espessura macular são necessários para melhor explorar as potencialidades diagnósticas da TCO em 3-D.

Estudo de caso

Um caso importante, em particular, destaca o valor da TCO em 3-D. O histórico de um homem de 22 anos revelou o desenvolvimento de um escotoma central no olho esquerdo durante um episódio de cefaleia grave ocorrido há 6 meses. Apresentava um diagnóstico de enxaquecas com aura desde os 15 anos de idade. O exame oftalmológico evidenciou a redução de espessura da CFNR na região do feixe papilomacular no olho esquerdo e achados normais no olho direito.

A TCO em 3-D de Topcon demonstrou importante redução da espessura macular, acompanhada de uma leve e localizada perda de CFNR no setor temporal do disco ótico no olho esquerdo. A investigação sistêmica, o exame por imagem neurológico e os estudos cardiovasculares nada revelaram. A causa da perda visual desse paciente foi atribuída à possível enxaqueca retiniana, embora um evento isquêmico de outra natureza não pudesse ser descartado.

Nosso caso é interessante porque demonstra que a TCO em 3-D pode ser útil na detecção da perda neural localizada, não apenas pela medição da CFNR peripapilar da retina mas também pela avaliação da espessura macular. Essa percepção é crucial, especialmente quando se deseja obter a estimativa da perda neural em pacientes com neuropatias óticas associadas ao edema de disco ótico.

Referências:

  • Costa RA, Calucci D, Skaf M, et al. Optical coherence tomography 3: Automatic delineation of the outer neural retinal boundary and its influence on retinal thickness measurements. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2004;45(7):2399-2406.
  • Costa-Cunha LV, Cunha LP, Malta RF, Monteiro ML. Comparison of Fourier-domain and time-domain optical coherence tomography in the detection of band atrophy of the optic nerve. Am J Ophthalmol. 2009;147(1):56-63.
  • Cunha LP, Vessani RM, Monteiro ML. Localized neural loss detected by macular thickness reduction using optical coherence tomography: case report. Arq Bras Oftalmol. 2008;71(5):743-746.
  • Pons ME, Garcia-Valenzuela E. Redefining the limit of the outer retina in optical coherence tomography scans. Ophthalmology. 2005;112(6):1079-1085.