Técnicas mais modernas reduzem a dor e a opacidade associadas à ablação de superfície

A mitomicina C intraoperatória e os medicamentos não esteroidais aceleram a recuperação visual e evitam as complicações, afirmam os cirurgiões.

A ablação de superfície tradicionalmente envolvia mais dor pós-cirúrgica, menor recuperação visual e maior opacidade pós-operatória do que a LASIK. Entretanto, as técnicas modernas de ablação de superfície melhoraram os resultados visuais e aumentaram os perfis de segurança, afirmam os cirurgiões.

Kerry D. Solomon

A ablação de superfície moderna abrange PRK, epi-LASIK e LASEK, mas a PRK avançada é preferível, pois a epi-LASIK e a LASEK provocam cicatrização epitelial mais lenta, maior risco de infecção e recuperação visual mais demorada, afirmou o membro do Conselho de Cirurgia de Catarata da OSN, Dr. Kerry D. Solomon.

“Não nos beneficiamos em nada com a LASEK, por esse motivo, na minha prática adotamos totalmente a PRK, ou o que chamamos de ‘ablação de superfície moderna”, disse o Dr. Solomon.

Além disso, perfis orientados por frente de onda melhoram bastante os resultados visuais com a ablação de superfície moderna, afirmou o Dr. Solomon.

“A PRK certamente demonstrou ser um modo mais preciso e eficaz para tratar a visão”, ele afirmou. “O perfil é projetado para reduzir os sintomas de visão noturna e proporcionar uma qualidade melhor da visão. Isso é causado provavelmente pela menor quantidade de aberrações de alta ordem induzidas pelos próprios tratamentos”.

Ronald K. Krueger

Dr. Ronald K. Krueger também prefere a PRK em relação às outras técnicas.

“Na minha opinião, o uso da LASEK diminuiu um pouco, e a epi-LASIK é realizada apenas por alguns cirurgiões”, disse o Dr. Krueger. “Pessoalmente, adotei o procedimento de superfície PRK e trato todos os meus casos de superfície dessa maneira”.

Dr. Krueger afirmou que os perfis de PRK podem produzir melhores resultados visuais do que a LASIK com o laser femtosegundo.

“Minhas taxas de 20/20 com PRK otimizada são ainda melhores do que as taxas de 20/20 com IntraLASIK otimizada”, afirmou.

William B. Trattler

A ablação de superfície moderna é uma alternativa cirúrgica viável em pacientes que não são candidatos ideais à LASIK, tais como os que apresentam patologia corneana e topografia suspeita, explicou o Dr. William B. Trattler, membro do Conselho da OSN SuperSite.

“Opto pela ablação de superfície para pacientes que não são candidatos à LASIK mas que desejam a cirurgia refrativa, assim como em casos que podemos realizar a PRK”, afirmou o Dr. Trattler. “Na minha opinião, as indicações incluem opacidades corneanas, keratocono ‘forme fruste’ irregular ou qualquer córnea suspeita”.

Tratamento da dor pós-operatória

O álcool etílico é comumente usado para remover o epitélio, antes da realização da ablação de superfície.

“Não sei o motivo, mas conforme a minha experiência e a dos meus colegas, se você usar álcool para remover o epitélio em vez do debridamento manual, os pacientes parecem sentir menos dor”, disse o Dr. Solomon.

Medicamentos não esteroidais, lentes de contato curativas, analgésicos e soluções salinas balanceadas e geladas também são usados para minimizar a dor no pós-cirúrgico, explicou.

O Acuvail (solução oftálmica de cetorolaco de trometamina a 0,45%, sem conservantes, da Allergan), uma nova formulação de cetorolaco sem conservantes indicada para tratamento da dor após a cirurgia de catarata, é especialmente eficaz, disse o Dr. Solomon.

“É suave para o epitélio porém, mesmo assim, penetra de forma mais intensa na córnea e no olho”, explicou. “E a dosagem é de duas vezes ao dia. É bem tolerado pelos pacientes, não provoca ardência ou pontadas de dor. É mais eficaz em termos de redução da dor”.

Vistakon da Acuvue e outras lentes de contato curativas também são benéficas, acrescentou.

O Alcaine (cloridrato de proparacaína, da Alcon) tópico, sem conservantes, também é eficaz na diminuição da dor. Os pacientes são normalmente orientados a usá-lo de quatro a seis vezes por dia, conforme a necessidade.

“É raro que os pacientes precisem usá-lo com toda essa frequência, mas ajuda bastante no alívio do desconforto”, disse o Dr. Solomon. “Na realidade, os pacientes não sentem dor. O interessante é que, após 24 horas, os pacientes raramente precisam usá-lo”.

Dr. Trattler afirmou que ele usa o Acuvail ou o Xibrom (solução oftálmica de bromfenaco a 0,09%, da Ista Pharmaceuticals) duas vezes ao dia e também prescreve anestésicos tópicos (tetracaína diluída e/ou cloridrato de proparacaína) para que os pacientes utilizem apenas se sentirem um grande desconforto.

A solução salina balanceada e gelada também é eficaz na redução da dor, afirmou o Dr. Trattler. A solução gelada é normalmente aplicada no olho por 30 segundos, imediatamente após a ablação.

Dr. Trattler disse que o uso de Restasis (emulsão oftálmica de ciclosporina, da Allergan) e/ou plug punctal ajuda a melhorar a superfície ocular no pré-operatório.

“Queremos ter certeza de que fazemos tudo o possível para que haja um filme lacrimal saudável, fator importante para melhorar a cicatrização do epitélio”, afirmou o Dr. Trattler.

O Dr. Krueger disse que usa lentes de contato corretamente adaptadas, Acular (solução oftálmica de cetorolaco de trometamina a 0,5%), Percocet oral (oxicodona e acetominofeno, da Endo Pharmaceuticals) e solução salina balanceada fria, sem estar gelada, para minimizar a dor no pós-cirúrgico.

Frequentemente, a dor não é considerada um problema na ablação de superfície moderna, disse o Dr. Krueger.

“A dor no pós-operatório é variável. Digo aos meus pacientes para esperar alguma dor e, surpreendentemente, menos do que a metade me relatam que a sentiram, mesmo eu não fazendo algo especial para combatê-la”, explicou o Dr. Krueger.

Diminuição da opacidade

A mitomicina C é atualmente o que há de melhor para diminuir a opacidade pós-cirúrgica, disse o Dr. Solomon.

A mitomicina C tornou-se o padrão de tratamento”, afirmou. “O objetivo da mitomicina C é evitar qualquer opacidade corneana visualmente significativa.

Anteriormente, a mitomicina C era aplicada por 2 minutos, mas atualmente é aplicada por 15 a 30 segundos, acrescentou o Dr. Solomon.

Ela é eficaz na prevenção da manifestação tardia da opacidade pós-cirúrgica, que normalmente ocorre de 1 a 2 meses após a cirurgia, disse o Dr. Trattler.

“Se o seu paciente sentir uma demora na cicatrização epitelial e desenvolver uma opacidade precoce, o melhor tratamento parece ser os esteroides tópicos. O uso de mitomicina no intraoperatório não parece evitar a formação precoce de opacidade”, explicou o Dr. Trattler. “Ela apenas evita a manifestação tardia da opacidade, que parece estar relacionada à exposição aos raios UV. A mitomicina C ajuda a evitar a ativação das fibras de colágeno nas células, que leva à opacidade”.

O Dr. Krueger prefere usá-la em casos que envolvem uma correção maior do que 3 D.

Entre os problemas que podem ser prevenidos, a opacidade é o mais comum, afirmou o Dr. Krueger. “Isso pode acontecer em algumas ocasiões com a epitelização tardia”, explicou. “Mas também pode acontecer com correções mais altas, nas quais a superfície, às vezes, pode se tornar mais áspera. É nessas ocasiões que mitomicina é empregada. A concentração ideal é de 0,02%. Tentamos usar uma concentração 10 vezes mais baixa, de 0,002%, mas a incidência de opacidade foi estatisticamente maior, por isso, voltamos à dosagem padrão”. – por Matt Hasson

Referências:

• Blake CR, Cervantes-Castañeda RA, Macias-Rodríguez Y, Anzoulatous G, et al. Comparison of postoperative pain in patients following photorefractive keratectomy versus advanced surface ablation. J Cataract Refract Surg. 2005;31(7):1314-1319.
• Randleman JB, Loft ES, Banning CS, Lynn MJ, et al. Outcomes of wavefront-optimized surface ablation. Ophthalmology. 2007;114(5):983-988.
• Thornton IL, Xu M, Krueger RR. Comparison of standard (0.02%) and low dose (0.002%) mitomycin C in the prevention of corneal haze following surface ablation for myopia. J Refract Surg. 2008;24(1):S68-S76.
• Trattler WB, Barnes SD. Current trends in advanced surface ablation. Curr Opin Ophthalmol. 2008;19(4):330-334.

• O Dr. Ronald K. Krueger pode ser encontrado na Cleveland Clinic Foundation, 9500 Euclid Ave., Room i32, Cleveland, OH 44195, U.S.A.; +1-216-444-8158; fax: +1-216-445-8475; e-mail: Krueger@ccf.org.
• O Dr. Kerry D. Solomon pode ser encontrado na Carolina Eyecare Physicians, 1280 Johnnie Dodds Blvd., Suite 100, Mt. Pleasant, SC 29464, U.S.A.; +1-843-881-3937 ou +1-888-849-3937; fax: +1-843-884-8587; e-mail: Kerry.solomon@carolinaeyecare.com.
• O Dr. William B. Trattler pode ser encontrado no endereço 8940 N. Kendall Drive, #400, Miami, FL 33176, U.S.A.; +1-305-598-2020; fax: +1-305-274-0426; e-mail: wtrattler@gmail.com.