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Se evaluará procedimiento híbrido con láser y colorante en ensayo clínico multicéntrico
Los investigadores creen que la foto-trombosis mediada por indocianina verde puede constituir un coadyuvante seguro y efectivo.
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Un nuevo procedimiento híbrido de láser y colorante, denominado foto-trombosis mediada por indocianina verde, posee un gran potencial para tratar diversas formas de neovascularización coroidea. Este procedimiento, conocido como i-MP, parece fuera de lugar en la reciente era de la modulación farmacológica de la angiogénesis, pero en realidad podría representar un fascinante coadyuvante a los agentes anti-angiogénicos que están actualmente disponibles.
Luego de 3 años de estar buscando los medios para realizar un estudio multicéntrico controlado con el fin de evaluar el valor clínico del tratamiento y de entender mejor el principal mecanismo de acción, finalmente hemos obtenido el apoyo y estamos desarrollando el estudio.
Este incluye los esfuerzos conjuntos de los médicos – quienes no recibirán compensación económica — de 10 centros oftalmológicos en el Brasil y de dos compañías brasileras que están suministrando los equipos de láser, el colorante y la monitorización de la organización de la investigación. Las compañías que están financiando el ensayo clínico son Opto Eletrônica S.A. y Ophthalmos Industria e Comercio de Produtos Farmacêuticos Ltda.
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Imágenes: Costa RA |
Los investigadores evaluarán la seguridad y la eficacia del i-MP en el manejo de la DMRE neovascular (existe información adicional disponible en www.ClinicalTrials.gov).
Si nuestros resultados preliminares son reproducibles, creemos que el i-MP podría en algún momento trabajar de manera sinérgica con los agentes anti-angiogénicos, tales como el Macugen (pegaptanib sódico para inyección, Pfizer/OSI), o el Lucentis (ranibizumab, Genentech). Si esto es posible, la combinación podría liberar al paciente de la inyección ocular mensual hasta ahora necesaria para mantener los efectos benéficos de la terapia con pegaptanib/ranibizumab en DMRE neovascular.
En la actualidad sólo un agente fotosensibilizante ha demostrado ser eficaz en oftalmología, el Visudyne (verteporfina para inyección, QLT/Novartis Ophthalmics).
El concepto de la i-MP se basa en la aplicación de un láser continuo de ~810 nm de baja irradiancia para fotoactivar a la indocianina verde en un tejido patológico que posea una captación incrementada del colorante, con efectos terapéuticos producidos esencialmente por reacciones foto-oxidativas (tipos I y II) del colorante fotoactivado dentro de la lesión. Para tal propósito hemos adoptado un esquema dual para la aplicación del láser y la infusión del colorante.
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Esquema dual para la infusión de la indocianina verde
En nuestro reporte inicial del uso del i-MP para el manejo de la neovascularización coroidea en DMRE, se empleó una dosis de 1.5 mg/kg, de acuerdo a las recomendaciones de las dosis máximas en humanos (2.0 mg/kg). En esa época usamos una dosis de 0.5 mg/kg para realizar un estudio de angiografía con indocianina verde algunos minutos antes de la sesión de tratamiento.
Basados en la respuesta inducida por el tiempo utilizando algunas combinaciones de dosis y esquemas de dosificación, notamos un mejor efecto terapéutico en los pacientes en quienes los estudios de angiografía con indocianina verde se habían realizado el mismo día que la sesión de tratamiento i-MP, aunque se hubiesen empleado dosis menores de indocianina verde para el tratamiento (1.0 mg/kg a 1.5 mg/kg).
En los estudios piloto, fue aún más evidente la influencia positiva de tener alguna captación residual de indocianina verde en el tejido blanco antes del tratamiento. Como resultado, adoptamos el esquema de infusión dual para la i-MP.
En teoría, los efectos fotoquímicos mayores ocurren preferencialmente en aquellos tejidos incluidos dentro del área del disparo del láser que hayan previamente sido “cargados” con indocianina verde que en los tejidos normales que presenten captación residual mínima o nula del colorante de la primera inyección.
Técnica dual de aplicación del láser
Además de la propuesta de la infusión en dos pasos, la aplicación del láser también se realiza en un esquema dual.
Los efectos fotodinámicos mediados por la indocianina verde han sido demostrados experimentalmente tanto in vitro como in vivo luego de la aplicación única de un láser de 810 nm. Sin embargo, se requirió un incremento en la intensidad del láser (medida en W/cm2) para compensar la dosis menor de la máxima tolerada por los humanos de indocianina verde con el fin de producir un efecto satisfactorio en la clínica.
Observaciones experimentales y modelos teóricos han sugerido que la intensidad es el principal factor que contribuye a los cambios de temperatura en los tejidos tratados con láser. Esta teoría se apoya en los efectos relativos de varios láseres usados en la clínica.
Cuando se emplea la fotocoagulación convencional ocurre un incremento más rápido y más intenso en la temperatura tisular que cuando se aplica una energía mucho más alta (medida en J/cm2) en un pulso continuo con menor intensidad como por ejemplo en la TTT para DMRE neovascular.
De forma similar, durante los estudios preliminares de la i-MP, también se evidenció que el incremento de la intensidad del láser en algún grado no se relacionaba con una mejor respuesta; por el contrario, el incremento en la intensidad finalmente llevaba a daño retiniano sin producir efectos terapéuticos adicionales.
Adoptando un esquema dual de la aplicación de luz láser de baja intensidad, pudimos optimizar la foto-activación de la indocianina verde en los tejidos blanco y evitar los efectos térmicos indeseables provenientes de la absorción aleatoria de la energía del láser por el pigmento endógeno en la coroides y en el epitelio pigmentario retiniano, observados comúnmente en los tratamientos con láseres de mayores intensidades.
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No están claros los mecanismos de acción precisos
Con respecto al mecanismo de acción de la i-MP es actualmente imposible determinar exactamente cómo se genera la respuesta fotodinámica o fototérmica luego de la fotoactivación de la indocianina verde en el ámbito clínico.
Formulamos la hipótesis que es una terapia de foto-oxidación mixta tipo I (generación de calor) y tipo II (formación de oxígeno singlet) para explicar los efectos observados en la i-MP. Por esta razón cambiamos la terminología inicial propuesta para el procedimiento de i-PDT a i-MP.
Aunque sus mecanismos de acción aún no están claros, sabemos que se ha logrado una respuesta selectiva al tratamiento combinando los factores ya mencionados en relación con los esquemas de infusión de la indocianina verde y de aplicación del láser en i-MP.
En nuestras series, el tamaño del disparo empleado para la aplicación de la luz de láser ha sido mayor que las lesiones blanco, y ni en el examen clínico ni en las angiografía con indocianina verde o fluoresceína, ni en la tomografía de coherencia óptica se han observado efectos deletéreos evidentes en los tejidos presumiblemente normales dentro del área de tratamiento.
Las creencias sobre la selectividad de la i-MP en los tejidos blanco se apoyan principalmente en los resultados obtenidos en los pacientes con coroido-retinopatía central serosa persistente; en ese estudio tres pacientes a quienes se les había aplicado láser en la región foveal presentaron unos niveles de AV de 20/20 o 20/20 tan tempranamente como 1 mes luego del tratamiento.
Para mayor información:
- El Dr. Rogério A. Costa, MD, PhD, es Director de la Unidad de Diagnóstico y Tratamiento Avanzados (UDAT) en el Hospital de Olhos Araraquara, SP, Brasil. Puede ser ubicado en Rua Padre Duarte 989, Apart. 172, Araraquara, São Paulo, Brasil 14801-310; tel/fax: +55-16-3331-1001; correo electrónico: roger.retina@globo.com. El Dr. Costa no tiene interés financiero en ninguno de los productos mencionados. Es un consultor no pago de Opto Elêtronica.