Régimen de tratamiento anti-VEGF para DMRE permanece poco claro en situaciones reales

Aún no se identificaron biomarcadores predictivos de las respuestas de los pacientes al tratamiento.

Según un disertante, los especialistas en retina todavía no están seguros acerca de cuándo es mejor volver a inyectar a los pacientes con degeneración macular relacionada con la edad, una vez transcurrida la fase de carga e inducción de 3 meses de ranibizumab intravítreo.

Frank Holz

“No hay un esquema para la nueva inyección que sirva para todas las personas, y no es fácil identificar los biomarcadores predictivos de la respuesta de los pacientes al tratamiento,” dijo el Dr. Frank Holz en la reunión de Euretina.

Grandes ensayos prospectivos han coincidido en dos conclusiones relacionadas con el ranibizumab intravítreo (Lucentis, Genentech). Primero, todos los pacientes mejoran durante la fase de carga, con inyecciones mensuales durante los 3 primeros meses. Segundo, el mejor resultado posible también se obtiene con inyecciones mensuales durante la fase de mantenimiento. Según los expertos, ningún otro régimen ha demostrado resultados mejores.

“Los pacientes pueden verse perjudicados cuando se administra un tratamiento menos frecuente. Sin embargo, ¿esto significa que todos los pacientes necesitan una inyección cada cuatro semanas?” preguntó el Dr. Holz.

Si esto es cierto para el paciente promedio, la práctica clínica nos muestra que algunos casos solo necesitan unas pocas inyecciones para mejorar. Además, en el ensayo SUSTAIN, un 20% de los pacientes no requirió inyecciones adicionales tres meses después de la dosis de carga.

“Inyectar a estos pacientes cada 4 semanas puede considerarse un desperdicio de recursos y los expondría a riesgos innecesarios,” expresó el Dr. Holz.

Desventajas de un régimen personalizado

Por otro lado, la administración de dosis personalizadas, según sea necesario, presenta varios problemas y puede conducir a un tratamiento deficiente. La European Medicines Agency (EMA) recomienda volver a inyectar únicamente cuando se hayan perdido cinco letras, pero el estudio SUSTAIN muestra que, en promedio, una pérdida de cinco letras no puede recuperarse con una nueva inyección. A raíz de esto, las autoridades sanitarias de Alemania publicaron un criterio revisado que exime a los oftalmólogos de adherir a las recomendaciones de la EMA, dijo el Dr. Holz.

Teóricamente, en un régimen personalizado, la tomografía de coherencia óptica es el mejor instrumento para evaluar el grosor retiniano central, dijo el Dr. Holz.

“Es difícil alinear medidas consecutivas, y la falta de alineación entre dos medidas consecutivas puede conducir a falsos positivos,” explicó. “Con la tecnología de OCT de dominio temporal de hasta más de 100 µm, la reproducibilidad es baja. En el pasado, esto se utilizó como criterio para el nuevo tratamiento. La OCT de dominio espectral es mucho más precisa.”

Con la OCT también pueden evaluarse otros parámetros. La acumulación de líquido en y alrededor de la fóvea indica que es necesario un nuevo tratamiento, para evitar que el “efecto acordeón” de la fóvea se haga más grueso y más delgado, y ocasione daños irreversibles. En un futuro, las tecnologías por imágenes tal vez también permitan ayudar a predecir la recurrencia antes de que se produzca una pérdida, pero “aún falta mucho camino por recorrer antes de que desarrollemos una representación molecular de ese tipo, que detecte estos cambios en el ojo in vivo y nos permita tratar antes de que se produzcan daños irreversibles,” expresó el Dr. Holz.

Los biomarcadores predictivos de respuesta a los anti-VEGFs no se han identificado con claridad. Se consideraron muchos factores, como la edad, la agudeza visual, el tamaño y el tipo de lesión.

“Es verdad que tienen algún impacto menor, pero ninguno de ellos es realmente determinante como marcador predictivo que nos indique cuántas inyecciones necesita el paciente y si el paciente que tenemos delante de nosotros es uno de los afortunados del grupo del 20% que no necesitará más inyecciones,” dijo el Dr. Holz.

Cuestiones adicionales

Aún nos quedan algunas cuestiones: ¿Cuáles son los estímulos para la expresión del VEGF? ¿Cuáles son los factores ambientales específicos que podrían tener un impacto sobre la respuesta al tratamiento? ¿Cuál es la progresión de la enfermedad de cada individuo? ¿Cuál es la distribución y la semivida de eliminación del medicamento en el vítreo? Y ¿cuáles son los factores genéticos de modificación?

“Si no tenemos respuesta para todas estas cuestiones, no puede formularse un nomograma que nos permita tomar decisiones particulares con respecto al tratamiento,” dijo el Dr. Holz.

Además, en situaciones reales, deben tenerse en cuenta cuestiones relacionadas con la adherencia del paciente. Según el Dr. Holz, esperar que los pacientes con DMRE respeten las visitas mensuales de control no es realista.

“Para dar solo un pequeño ejemplo, en Alemania controlamos los resultados de más de 3,000 pacientes de diferentes lugares,” agregó. “Es cierto que no se trata de un estudio prospectivo, pero en la práctica, resultó que la fase de carga funcionó muy bien y la mayoría de los pacientes recibió las tres inyecciones. Pero en la fase de mantenimiento, por diversos motivos, la cantidad promedio de inyecciones por año fue 1.39, lo cual no es suficiente para mantener el nivel de mejora de la visión alcanzado durante la fase de carga.”

Los pacientes del grupo estudiado perdieron la visión a lo largo del tiempo debido a estos problemas de adherencia.

Las discrepancias existentes en las pautas de las diferentes sociedades científicas del mundo son una prueba de que todavía hay interrogantes abiertos acerca del mejor régimen de tratamiento con agentes anti-VEGF para la DMRE, concluyó el Dr. Holz. – por Michela Cimberle

• El Dr. Frank G. Holz puede ser contactado a la University of Bonn, Ernst-Abbe-Strasse 2, D-53105 Bonn, Alemania; +49 22828715647; fax: +49 22828715603; correo electrónico: Frank.Holz@ukb.uni-bonn.de.
• Divulgación de información: El Dr. Holz es asesor de Acucela, Bayer, Genentech, GlaxoSmithKline, Novartis y Pfizer.

La introducción de regímenes personalizados nos ha permitido reducir la cantidad de inyecciones de ranibizumab en comparación con los regímenes fijos de administraciones mensuales. Sin embargo, aún falta mucho para alcanzar la perfección de los criterios para el nuevo tratamiento y, por lo tanto, los resultados de los estudios comparativos con regímenes personalizados no son tan buenos como los que adoptan inyecciones mensuales.

Paolo Lanzetta

Generalmente, en situaciones reales es incluso peor, ya que el tratamiento personalizado de los pacientes presenta numerosas dificultades. Los criterios para el nuevo tratamiento todavía son imprescindibles y requieren una organización estricta, así como una cooperación conjunta con los pacientes, para la realización de exámenes reiterados y en el momento adecuado, como la medición de la agudeza visual, OCT y angiografía fluoresceínica.

Es necesario realizar más investigaciones para detectar diferentes perfiles de respuesta y subtipos de lesiones, a la vez que se prueban nuevas estrategias de tratamiento basadas en el conocimiento que tenemos actualmente sobre la farmacocinética del ranibizumab y en ensayos previos. Un régimen fijo de administración bimestral posterior a las tres dosis mensuales iniciales podría reducir la cantidad de inyecciones y evitar la carga de exámenes innecesarios.

– Dr. Paolo Lanzetta
Miembro de la Junta Editorial de OSN Europe Edition
Divulgación de información: El Dr. Lanzetta es asesor pago de Novartis.