Reposicionamento superior do músculo corrige a diplopia associada à alta miopia

Uma nova técnica cirúrgica de reposicionamento do músculo reto lateral melhora a motilidade ocular de pacientes com estrabismo e alta miopia.

O reposicionamento superior do músculo reto lateral com fixação escleral é uma técnica cirúrgica eficaz para tratar a diplopia relacionada à alta miopia, segundo um cirurgião.

Dr. Adolfo Güemes apresentou um novo procedimento para estrabismo durante o Pediatric Ophthalmology and Strabismus Day, realizado no pré-congresso da American Academy of Ophthalmology em Las Vegas.

Dr. Güemes vê freqüentemente casos como este, embora “não seja um fenômeno comum na população de altos míopes, isso acontece”, ele disse a uma entrevista por e-mail à Ocular Surgery News.

O estrabismo associado à alta miopia tipicamente inicia-se a partir da quinta década de vida e leva à diplopia binocular, disse Dr. Güemes. A motilidade ocular está dificultada.

Mulher, 56 anos, com alta miopia e cirurgia de catarata em ambos os olhos. Recessão pré- e pós- bimedial e reposicionamento superior do reto lateral.

Imagens: Güemes A

Diplopia com alta miopia

Dr. Güemes disse que a etiologia deste problema é secundária ao deslocamento da via do músculo, deslocamento nasal do reto e, mais importante, o deslocamento inferior do reto lateral.

“Se o reto lateral estiver enfraquecido pelo seu deslocamento inferior e a força de adução do reto superior estiver fortalecida pelo seu deslocamento nasal, o globo ocular terá menor força de abdução”, ele escreveu.

Estes movimentos criam uma esotropia, disse Dr. Güemes.

A esotropia piora ao olhar para baixo devido ao efeito adutor do reto inferior, ele comentou. Os músculos têm um menor efeito contrário do reto superior porque, às vezes, o reto superior apresenta-se algo enfraquecido.

Nova técnica cirúrgica

A nova técnica cirúrgica envolve o reposicionamento superior do músculo reto lateral com fixação escleral. Ele sutura com fio inabsorvível e a 8 mm atrás da inserção do músculo reto lateral, disse Dr. Güemes.

Com esta técnica, ele disse, realiza uma peritomia como em qualquer outra cirurgia de estrabismo. O músculo reto-lateral é isolado e dissecado a partir do septo intermuscular. Dessa forma poderá avaliar o trajeto do músculo.

“Se o corpo do músculo apresentar um trajeto para baixo, torna-se necessário fazer um reposicionamento superior”, ele descreveu. “Se for um caso de esotropia, o estrabismo será necessário uma recessão do do músculo reto medial e ressecção lateral para esotropia”.

A resecção lateral é então realizada, e o corpo do músculo é supraposicionado, disse Dr. Güemes

Ele sutura com fio Mersilene 5-0 inabsorvível e passa através dos dois terços da espessura do corpo do músculo, fixando na esclera a 8 mm posterior da linha de inserção do músculo e na borda inferior desta linha de inserção.

“O problema da motilidade ocular está resolvido em todos os casos, porque o vetor da força de abdução do músculo reto-lateral foi restabelecido”, escreveu Dr. Güemes.

Ele comentou que avalia a motilidade ocular examinando as ducções e versões do paciente no pré- e pós-operatório.

Mulher, 27 anos com anisometropia Mujer, 27 años, con anisometropía
Mulher, 27 anos, com anisometropia. Olho direito com miopia de 17 D, olho esquerdo com 3 D. O olho direito foi incluído na síndrome do olho caído. Pré- e pós- supra-reposicionamento do reto lateral e ressecção do reto medial no olho direito.

Um pequeno estudo

Dr. Güemes e colaboradores em Buenos Aires conduziram um pequeno estudo envolvendo 13 pacientes, com idades entre 25 anos e 79 anos, que apresentavam diplopia associada à alta miopia maior que 10 D.

Doze dos 13 pacientes (92%) apresentavam abdução limitada, e seis dos 13 pacientes (46%) tinham elevação limitada.

Pela tomografia, Dr. Güemes disse que cinco pacientes mostravam o comprimento axial alongado e deslocamento do músculo extra-ocular. No per-operatório, todos os pacientes tiveram o trajeto do reto lateral deslocado inferiormente.

Os pesquisadores notaram que todos os pacientes apresentaram melhora na motilidade ocular após o procedimento. Em 12 dos 13 pacientes (92%), a diplopia foi completamente eliminada.

Identificando o trajeto do músculo.

A CT auxilia na visualização do deslocamento inferior do reto lateral, e isto causará um formato alongado do globo ocular, Dr. Güemes relatou. A medida do comprimento axial também pode confirmar o formato oblongo do globo, ele afirmou.

“Toda vez que vejo uma abdução limitada em paciente com alta miopia com visão dupla e elevação do globo restringida, sei que o paciente apresenta deslocamento inferior do reto lateral, e este é o primeiro músculo a ser investigado durante a cirurgia”, Dr. Güemes escreveu.

Técnicas cirúrgicas atuais

Existem duas técnicas cirúrgicas tradicionais sendo atualmente utilizadas para corrigir esta condição. Uma consiste na hemi-transposição do reto-superior e reto-lateral, e a outro é uma alça de sislicone para reposicionar o reto-lateral, Dr. Güemes informou.

Ele disse não utilizar estas técnicas porque envolvem muitos músculos e tecidos, diferentemente do novo procedimento.

“Em caso de ser necessário uma reoperação, estará tudo fibrosado”, comentou. “Outra razão é que pode ocorrer uma isquemia do segmento anterior ao realizarmos mais de duas cirurgias de músculo extra-ocular”.

Para maiores informações:

Dr. Adolfo Güemes, pode ser contactado em Montevidéu, 14101P, Buenos Aires, Argentina 1018; 54-11-4815-5356; fax: 54-11-4814-4043; e-mail: aguemes@consultoresoftalmologicos.com.

Daniele Cruz é Correspondente da OSN, sediada em Collingswood, New Jersey, que cobre todos os aspectos da oftalmologia.