Regime de tratamento anti-VEGFs para DMRI ainda incerto na prática

Biomarcadores preditivos da resposta do paciente ao tratamento ainda não foram identificados.

Especialistas em retina ainda estão incertos sobre quando é melhor dar novas injeções a pacientes com degeneração macular relacionada à idade após a fase de 3 meses de indução para ranibizumab intravítreo, de acordo com palestrante.

Frank Holz

“Não há esquema de re-injeção que funcione para todos, e não é fácil identificar biomarcadores preditivos da resposta dos pacientes ao tratamento”, afirmou o Dr. Frank Holz em reunião da Euretina.

Grandes testes prospectivos levaram a duas conclusões em relação ao ranibizumab intravítreo (Lucentis, Genentech). A primeira é que todos os pacientes melhoram durante a fase de carga, com injeções mensais nos primeiros 3 meses. Em segundo lugar, o melhor resultado possível é obtido com injeções mensais também na fase de manutenção. Os demais regimes não demonstraram resultados melhores, de acordo com especialistas.

“Os pacientes podem perder com tratamentos de menor frequência. Porém, isso significa que cada paciente deve receber injeções a cada 4 semanas?”, questionou o Dr. Holz.

Se isso for verdadeiro para um paciente normal, a prática clínica mostra que alguns casos melhoram com apenas algumas injeções. No teste de SUSTAIN, 20% dos pacientes não precisaram de injeções adicionais após a dose de 3 meses de carga.

“Administrar injeções a esses pacientes a cada 4 semanas pode ser considerado um desperdício de recursos e os exporia a riscos desnecessários”, afirmou o Dr. Holz.

Problemas com regimes adaptados

Por outro lado, a dosagem adaptada ao paciente apresenta diversos problemas e poderia levar a um subtratamento. A European Medicines Agency (EMA) recomenda administrar nova injeção apenas quando cinco letras são perdidas, mas a pesquisa de SUSTAIN mostra que uma perda de cinco letras em média não pode ser recuperada por nova injeção. Levando esses pontos em consideração, as autoridades de saúde da Alemanha publicaram critérios revisados, liberando os oftalmologistas daquele país de seguir as recomendações da EMA, declarou o Dr. Holz.

Em um regime adaptado, a tomografia de coerência óptica é teoricamente o melhor instrumento para avaliar a espessura retiniana central, afirmou o Dr. Holz.

“É difícil alinhar medições consecutivas, e um desalinhamento entre duas medições consecutivas pode levar a falsos positivos”, afirmou. “A reprodutibilidade é baixa com OCT com tecnologia de domínio de tempo até mais de 100 µm, e isso era o que se usava como critério para um retratamento no passado. A OCT com domínio espectral é muito mais precisa”.

Outros parâmetros podem ser avaliados por OCT. A acumulação de fluido na fóvea e em torno dela é uma indicação para retratamento, com o objetivo de evitar o “efeito sanfona” da fóvea ficando mais espessa e mais fina, levando a danos irreversíveis. No futuro, tecnologias de imagem podem estar disponíveis para ajudar a prever a recorrência antes de qualquer vazamento, mas “há muito que fazer antes de podermos desenvolver uma imagem molecular capaz de detectar in vivo essas mudanças no olho e fazer com que as tratemos antes de os danos irreversíveis ocorrerem”, afirmou o Dr. Holz.

Biomarcadores preditivos de resposta à terapia anti-VEGFs não foram claramente identificados. Muitos fatores foram considerados, como idade, acuidade visual, tipo e tamanho da lesão.

“Eles têm um pequeno impacto, mas nenhum deles é realmente útil em termos de ter um marcador preditivo que nos diz de quantas injeções o paciente precisa e se o paciente que está à nossa frente faz parte dos 20% sortudos que não precisarão de mais injeções”, afirmou o Dr. Holz.

Outras questões

Outras questões permanecem: Quais são os estímulos para a expressão de VEGF? Quais são os fatores ambientais específicos que podem ter impacto sobre a resposta ao tratamento? Qual é a progressão individual da doença? Qual é a meia-vida de distribuição e eliminação da droga no vítreo? E quais são os fatores genéticos de modificação?

“Na falta de respostas para todas essas questões, não é possível formular um nomograma para ajudar na tomada de decisões individual em relação ao tratamento”, declarou o Dr. Holz.

Além disso, na prática, questões de adesão do paciente devem ser consideradas. Esperar que pacientes com DMRI cumpram com suas visitas regulares mensais de acompanhamento não é realista, de acordo com o Dr. Holz.

“Para mostrar uma pequena parte da situação, na Alemanha nós monitoramos os resultados de mais de 3.000 pacientes de diversos lugares”, disse ele. “Não é uma pesquisa prospectiva, mas, na prática, aconteceu que a fase de recarga funcionou muito bem e quase todos os pacientes receberam as três injeções. Porém, na fase de manutenção, devido a vários fatores, o número médio de injeções por ano era de 1,39, o que não é suficiente para manter a melhoria de visão atingida durante a fase de carga”.

Os pacientes no grupo estudado perderam a visão ao longo do tempo devido a esses problemas de adesão.

A existência de divergências de orientações entre instituições científicas no mundo é um sinal de que ainda há dúvidas sobre o melhor regime de tratamento com agentes anti-VEGFs para DMRI, afirmou o Dr. Holz. – por Michela Cimberle

• O Dr. Frank G. Holz pode ser contatado na Universidade de Bonn, Ernst-Abbe-Strasse 2, D-53105 Bonn, Alemanha; +49 22828715647; fax: +49 22828715603; email: Frank.Holz@ukb.uni-bonn.de.
• Divulgação de informações: O Dr. Holz é consultor da Acucela, Bayer, Genentech, GlaxoSmithKline, Novartis e Pfizer.

A introdução de regimes adaptados ao paciente nos permitiu reduzir o número de injeções de ranibizumab em comparação a regimes fixos de tratamento com administrações mensais. Porém, critérios de re-tratamento ainda estão longe da perfeição e, por isso, os resultados de testes clínicos controlados com os regimes adaptados ao paciente não são tão bons quanto os daqueles que adotam injeções mensais.

Paolo Lanzetta

O cenário real é normalmente ainda pior, já que tratar os pacientes com um regime adaptado ao paciente apresenta diversas armadilhas. Os critérios de re-tratamento ainda são imprecisos e precisam de uma organização rígida e de cooperação com os pacientes, assim como exames frequentes como mensuração de acuidade visual, OCT e angiografia fluoresceínica.

Os pesquisadores devem continuar a buscar diferentes perfis de respondedores e de subtipos de lesões, e novas estratégias de tratamentos também devem ser testadas com base em nosso conhecimento atual da farmacocinética do ranibizumab e testes clínicos anteriores. Um regime fixo com administração bimestral após as doses dos três primeiros meses poderia tanto reduzir o número de injeções como também evitar exames desnecessários.

– Dr. Paolo Lanzetta
Membro do conselho Editorial da OSN Europe Edition
Divulgação de informações: O Dr. Lanzetta é um consultor pago da Novartis.