Possível resultado indesejável após uma cirurgia de catarata sem complicações

Os cirurgiões precisam aprender a diagnosticar e tratar problemas ocultos quando a cirurgia não apresenta os resultados esperados.

Ao final de uma extração de catarata sem incidentes, cada um de nós sente alívio, pois espera-se que o paciente recupere a acuidade visual de 20/20. Entretanto, apesar de uma cirurgia sem complicações, o resultado pode não ser o esperado. Lembre-se, pode haver fatos ocultos no pré-operatório e muito pode acontecer no pós-operatório. Portanto, é importante para cada cirurgião de segmento anterior determinar o motivo pelo qual o paciente não está enxergando bem e quais são as opções.

EMC, endoftalmite

Um cenário comum enfrentado pelos cirurgiões após uma faco não complicada é o edema macular cistoide pós-operatório. A endoftalmite aguda pós-operatória é uma complicação devastadora da cirurgia de catarata e pode ser observada como dor intensa, vermelhidão, edema palpebral, reação da câmara anterior, opacidade corneana, opacidade vítrea, exudatos evidentes no vítreo ou ausência de reflexo vermelho. Esta condição precisa ser tratada em caráter emergencial com terapia médica máxima e, às vezes, pode necessitar de vitrectomia.

Outros cenários

O cirurgião de catarata pode se deparar também com patologias retinianas não detectadas previamente no período pós-operatório — patologias que estavam ocultas pela opacidade dos meios ou algum outro fator. Isto pode incluir condições como membranas epirretinianas ou furos maculares.

As membranas epirretinianas podem ser observadas como uma alteração na textura macular ou como pequenas pregas ou estrias na superfície macular com esticamento e tração dos vasos sanguíneos. A tomografia de coerência óptica evidencia uma membrana hiper-refletora na superfície da retina e a angiografia fluoresceínica de fundo de olho (AFF) mostra a distorção e o esticamento do desenho vascular normal, com variação nos graus de vazamento, demora na coloração da membrana e, às vezes, edema macular associado. As membranas epirretinianas podem ser removidas primeiro por vitrectomia, para retirar a hiloide posterior e, em seguida, por descolamento da membrana epirretiniana (Figura 1).

O furo macular também pode ocorrer em idosos. Ele aparece como uma área nitidamente perfurada na mácula com depósitos amarelados na base. Na AFF, um furo macular de espessura total é observado como um defeito em janela envolvido por margens nítidas. A hiperfluorescência desaparece na fase tardia do angiograma. Os vários estágios do furo macular podem ser identificados na TCO (Figura 2), e isto auxilia bastante as decisões relacionadas à necessidade para cirurgia vítreorretiniana.

Complicações da AMD

Outra condição comum em idosos é a degeneração macular relacionada à idade (DMRI). A atrofia geográfica é observada como uma área bem definida da degeneração coriorretiniana, que revela os grandes vasos coroidais. A TCO mostra uma atenuação do complexo coriocapilar do epitélio pigmentar da retina com aumento de sinal observado a partir da coroide subjacente. A AFF mostra um defeito em janela hiperfluorescente que desaparece com a hiperfluorescência coroidal de fundo.

As membranas neovasculares coroidais (NVC), observadas na DMRI úmida, podem ser subfoveal, justafoveal ou extrafoveal. A neovascularização coroidal é bem demarcada, quando o seu limite estiver bem definido para 360°, enquanto a NVC tem um limite não muito bem definido para 360° completo. O padrão clássico da NVC refere-se à hiperfluorescência coroidal precoce bem demarcada associada ao vazamento tardio no espaço subrretiniano sensorial. A angiografia com indocianina verde (ICG) da NVC mostra um “hot spot” que é uma área delineada com menos de 1 diâmetro de disco de NVC focal, brilhante na ICG e pode ser tratado com êxito por fotocoagulação a laser.

As opções de tratamento para DMRI exudativa incluem fotocoagulação térmica a laser, terapia fotodinâmica com verteporfina, termoterapia transpupilar, fotocoagulação a laser do vaso nutridor e fatores anti-VEGF intravítreo como triamcinolona, pegaptanib, ranibizumab e bevacizumab. As cirurgias, como a translocação macular, cirurgias submaculares e transplante do epitélio pigmentar retiniano ou da íris, foram realizadas com vários graus de êxito.

A oclusão da ramificação da veia retiniana normalmente envolve um quadrante retiniano, geralmente o súpero-temporal enquanto que, na oclusão da veia central retiniana, a hemorragia envolve todos os quadrantes da retina. A AFF estabelece a presença ou ausência de vazamento, isquemia e neovascularização (Figura 3), a quantidade de reperfusão e a presença dos vasos optociliares. Ela também pode ser usada para verificar a presença de neovascularização da íris.

A TCO é utilizada para confirmar o status e a extensão do envolvimento macular. Em caso de isquemia extensiva ou neovascularização se realizam uma avaliação sistêmica e uma fotocoagulação. A vitrectomia pode ser necessária para eliminar a hemorragia vítrea ou para a descompressão da veia retiniana ou neurotomia óptica radial.

A retinopatia diabética é uma condição comum que pode variar de poucos microaneurismas espalhados (Figura 4) até hemorragias vítreas com descolamentos de retina complicados. A AFF é a melhor forma de investigação para classificar e diagnosticar a retinopatia diabética como não proliferativa, proliferativa e maculopatia diabética. A TCO auxilia no diagnóstico de edema macular clinicamente importante e na documentação dos detalhes das membranas epirretinianas. O B-scan tem um papel fundamental nos casos cuja visão de segmento posterior seja obscurecida pela hemorragia vítrea.

O diagnóstico de outras condições como oclusões da artéria retiniana central, coroidite, retinopatia serosa central, colobomas ou distrofias maculares também é beneficiado pela AFF e TCO.

Portanto, o cirurgião de segmento anterior pode observar várias condições vitreorretinianas diferentes e isso o ajuda a se familiarizar com a apresentação clínica, TCO, AFF e modalidades disponíveis para tratá-las.

Referências:

• Agarwal A, Agarwal A, Agarwal S. Phacoemulsification. 3rd ed. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2004.
• Agarwal A. Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes. Thorofare, NJ; SLACK Incorporated; in press.
• Agarwal A. Handbook of Ophthalmology. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2005.
• Agarwal A. Fundus fluorescein and indocyanine green angiography: A textbook and atlas. Thorofare, NJ; SLACK Incorporated; in press.

• Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, é o diretor do Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospitals. O Prof. Agarwal é o autor de vários livros publicados pela SLACK Incorporated, editor da Ocular Surgery News, incluindo Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery and Presbyopia: A Surgical Textbook. Ele pode ser contatado em 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, India; fax: 91-44-28115871; e-mail: dragarwal@vsnl.com; Site: www.dragarwal.com.