MRSA extrahospitalario un problema creciente en oftalmología

Hay que conocer el riesgo, dicen los expertos, pero también recordar que hay otros agentes patógenos que son mucho más comunes.

Francis S. Mah

La infección causada por el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, o MRSA, es una preocupación que aumenta en el campo de la medicina, y la oftalmología no ha quedado afuera.

Para los oftalmólogos, la posibilidad de que se produzca una infección causada por MRSA después de una cirugía refractiva o de cataratas representa una complicación poco común pero eventualmente grave.

“Los estudios epidemiológicos demostraron que la infección causada por MRSA que más se informa es la conjuntivitis y que la menos informada es la endoftalmitis,” dijo el Dr. Francis S. Mah, miembro de la OSN Cornea/External Disease Section.

“No hay duda de que es un problema creciente en oftalmología,” continuó. “Sin embargo, en términos de números absolutos, no es abrumadoramente la etiología más dominante entre las infecciones bacterianas que los médicos clínicos podrían imaginar. Necesitamos tomar conciencia del aumento del MRSA, pero también tenemos que tener presente que es más probable que otros agentes patógenos causen infecciones.”

Un aspecto preocupante del MRSA es que su eventual infección afecta las alternativas antibióticas empíricas o preventivas.

“Si algo indica que un paciente está en alto riesgo, uno debe comenzar a pensar en el MRSA,” dijo el Dr. Mah. “De lo contrario, deberán tratarse los agentes patógenos más probables de forma empírica o preventiva.”

MRSA oftálmico

Aunque en muchos estudios la resistencia a la meticilina figura como una gran amenaza contra la salud pública en varias disciplinas médicas, las mejores estimaciones de la prevalencia del MRSA en infecciones oftálmicas sugieren que ésta participa en un bajo porcentaje proporcional de casos, comentó el Dr. Mah.

Por ejemplo, la evidencia epidemiológica sugiere que el MRSA es responsable de aproximadamente el 3% de todos los casos de endoftalmitis. No obstante, de las infecciones con S. aureus, es responsable de aproximadamente el 35% de todos los casos de endoftalmitis, y eso debe tenerse en cuenta sabiendo que la endoftalmitis es una complicación relativamente rara.

Grupos de alto riesgo

En el ámbito oftálmico, la mayor preocupación respecto del MRSA gira alrededor de las complicaciones posteriores a la cirugía después de una extracción de cataratas o una cirugía LASIK. Sin embargo, de acuerdo con el Dr. Mah, sólo alrededor del 2.5% de la población general es portador del MRSA, tal como se informa en la literatura y, por este motivo, el riesgo de infección es relativamente bajo. Se debe proceder con mayor precaución con determinados pacientes de alto riesgo.

Entre los trabajadores de la salud, el porcentaje de portadores del MRSA es de aproximadamente 15% a 20% y, dada la alta penetración de procedimientos refractivos en esta población de pacientes, un cultivo ocular prospectivo podría ser una alternativa. Se sabe que los pacientes que tienen factores de riesgo concomitantes, como diabetes, deficiencias inmunológicas o que toman esteroides — que pueden inhibir la función inmunológica — pueden tener un riesgo más alto.

Otros grupos de alto riesgo que se identificaron en estudios son: pacientes que participan en actividades atléticas o que van a gimnasios; pacientes en hogares de ancianos; pacientes con antecedentes de diálisis, colonización anterior con el MRSA o deficiencias inmunológicas; y cónyuges de pacientes con exposición prolongada en entornos de atención de la salud.

Aumento del MRSA

Muchos de los estudios epidemiológicos realizados hasta la fecha en la literatura oftálmica notaron un aumento de la prevalencia del MRSA en ámbitos locales. Si se los toma como un todo, estos estudios sugerirían la existencia de un problema que no es sólo regional.

Asimismo, están comenzando a surgir evidencias de estudios de alcance nacional, que afirman que el MRSA — específicamente el MRSA extrahospitalario — constituye una amenaza eventual en el ámbito oftálmico. En un afiche presentado en la reunión de la American Academy of Ophthalmology del año 2008, que examinaba hisopados recolectados en forma prospectiva de candidatos a cirugías refractarias provenientes de diez instituciones estadounidenses, 321 de 399 pacientes tenían un cultivo de párpados positivo, y 229 tenían un cultivo de conjuntiva positivo para especies de estafilococos. En los cultivos positivos, el S. epidermidis era la cepa predominante, seguida del S. aureus.

Eric D. Donnenfeld

Según el Dr. Eric D. Donnenfeld, un miembro de la OSN Cornea/External Disease Section, un punto importante del estudio es que se haya realizado en pacientes que no eran trabajadores de la salud. Además, las pruebas de susceptibilidad revelaron niveles altos de resistencia a la oxacilina.

Un informe, basado en datos presentados por más de doscientos laboratorios de diferentes partes de Estados Unidos a la Surveillance Network, también mostró un aumento en la proporción de resistencia a la meticilina entre cepas oculares de S. aureus: de 29.5% en 2000 a 41.6% en 2005.

“Lo prudente sería considerar la posibilidad de resistencia a la meticilina o a varias drogas con cualquier infección ocular con S. aureus, incluso si no se ven factores de riesgo reconocidos,” dijeron los autores del estudio.

El informe finalizó diciendo que “basado en la tasa de aumento de la base de datos [de la Surveillance Network], los cultivos de MRSA provenientes de infecciones oculares graves podrían ser más comunes que el S. aureus susceptible a la meticilina en el término de 2 a 3 años.”

El informe también encontró que las cepas del MRSA tenían un nivel alto de resistencia a varias drogas, definido como la resistencia a tres agentes antimicrobianos o más. Sólo la trimetoprima mantuvo una actividad adecuada contra el MRSA (95%), mientras que se notó un descenso de la susceptibilidad en la ciprofloxacina (31.6%), la gatifloxacina (29%), la levofloxacina (26.5%), la moxifloxacina (27.4%) y la tobramicina (44.9%).

Penny A. Asbell

“Estas fluorquinolonas (gatifloxacina, moxifloxacina, levofloxacina) rastrean lo mismo, así que si es resistente a una, lo será a las demás,” dijo la Dra. Penny A. Asbell, MBA, principal autora del informe. Y, si son resistentes a esas tres, “también van a ser resistentes a la azitromicina y a la penicilina, tal vez tengan una sensibilidad reducida a la tobramicina, y tal vez la única que surta efecto sea la trimetoprima.”

Un segundo informe, preparado también por la Dra. Asbell, editora de la OSN Contact Lens Section, halló niveles altos de resistencia a la meticilina entre cepas de S. aureus. Su informe surgió de un programa independiente de vigilancia nacional, Ocular TRUST (Tracking Resistance in the United States Today), que recolectó cepas oculares de siete hospitales de ojos y 28 hospitales comunitarios de 19 estados.

“Más del 50% de las cepas que eran de S. aureus tenían resistencia a la meticilina,” dijo la Dra. Asbell en referencia a los datos de la vigilancia. “Es lo que podríamos esperar: un aumento general de todas las infecciones.”

MRSA extrahospitalario

Dentro de la creciente incidencia del MRSA, las cepas extrahospitalarias están convirtiéndose con rapidez en la amenaza predominante. De acuerdo con una revisión muy citada que estudia todas las infecciones con MRSA encontradas en el hospital Parkland Health and Hospital System de Dallas, donde se estudiaban específicamente la etiología y la epidemiología de las infecciones oculares, el Dr. Preston H. Blomquist no observó variantes en las infecciones intrahospitalarias, pero sí un aumento en el número y la proporción de cepas del MRSA extrahospitalario.

“En el hospital, el 70% fue adquirido fuera del hospital. En el entorno oftálmico, que representaba el 1.3% de nuestras infecciones, el 76% fue adquirido fuera del hospital,” dijo el Dr. Blomquist.

Pero identificar el eventual MRSA extrahospitalario puede ser una tarea difícil. En el estudio del hospital Parkland, los pacientes con MRSA oftálmico intrahospitalario tendían a ser más jóvenes que los pacientes que sufrían la afección extrahospitalaria (promedio de 24 años contra 35.6 años respectivamente). Ese hallazgo se contradecía con el ámbito hospitalario general, donde los pacientes con MRSA intrahospitalario solían ser mayores (40.9 años) que los pacientes con MRSA extrahospitalario (37.4 años).

La genética afecta la manifestación de la enfermedad

Recientemente, el Dr. Blomquist dijo que hubo una nivelación de infecciones extrahospitalarias en el sistema del hospital Parkland. Sin embargo, resulta difícil atribuir este hecho a la menor prevalencia; en lugar de eso, el descenso en los casos extrahospitalarios puede deberse al uso de terapias empíricas que cubren el MRSA con un menor uso de cultivos primarios.

“La buena noticia es que no hace falta usar la artillería pesada para el MRSA extrahospitalario, porque muchos de los antibióticos más antiguos aún funcionan,” explicó el Dr. Blomquist.

Al igual que en estudios anteriores, las cepas oculares del MRSA en el ámbito del hospital Parkland tuvieron sensibilidad a la trimetoprima-sulfametoxazola.

James P. McCulley

El MRSA extrahospitalario también se transmite más de paciente a paciente, según el Dr. James P. McCulley, FACS, y, como produce mayores niveles de leucocidinas Panton-Valentine, mata con mayor facilidad los mecanismos naturales de defensa del organismo.

“Las diferencias genéticas entre ambos se manifiestan en algunas expresiones muy diferentes de la enfermedad y la conducta de la bacteria,” dijo el Dr. McCulley.

A pesar de las diferencias entre los dos agentes patógenos y a pesar del impacto sobre la elección del antibiótico para determinar la etiología infecciosa, las pruebas genéticas no resultan prácticas en el entorno clínico. En vez de esto, según el Dr. McCulley, existen factores específicos de los pacientes que pueden ser reveladores: una persona joven, que en otras circunstancias estaría sana, especialmente en un contexto de exposición eventual a otros posibles portadores como parientes, miembros de un equipo deportivo o en un entorno presidiario. La naturaleza de la enfermedad también puede aportar una prueba, porque el MRSA extrahospitalario causa frecuentemente infecciones en la piel y en los tejidos blandos; por esto, la presencia de éstas alrededor de los párpados puede ser una señal.

“Si es extrahospitalario, uno tiene que preocuparse mucho más por una infección de evolución de mayor rapidez y de mayor gravedad,” explicó.

Alternativas antibióticas

En los últimos tiempos, se observó que la vancomicina tenía el mayor efecto bactericida contra el MRSA, pero aparecieron informes de casos de MRSA en el ámbito hospitalario con resistencia a este antibiótico.

“El Hospital Infection Control Practice Advisory Committee recomendó enfáticamente que no se utilizara la vancomicina para profilaxis de manera rutinaria,” dijo el Dr. Blomquist.

Recientemente se sugirió que la profilaxis intracameral puede desempeñar un rol en el entorno de la cirugía oftálmica para ayudar a compensar los riesgos de las infecciones posteriores a la cirugía. Basados en experiencias de un estudio patrocinado por la European Society of Cataract and Refractive Surgeons, algunos sectores de la comunidad oftálmica propusieron que se incluya una fluorquinolona o vancomicina en toda profilaxis intracameral, o al menos en gran parte de ella.

Los críticos de esta propuesta dijeron que la profilaxis intracameral, efectiva como es en el entorno quirúrgico, no permanece en el ojo el tiempo suficiente como para ofrecer protección durante el periodo posterior a la cirugía. Asimismo, el costo y riesgo de los errores de dilución pueden ser mayores que los beneficios de dicha estrategia.

Las fluorquinolonas más nuevas, entre ellas la gatifloxacina, la moxifloxacina y la levofloxacina, tienen una actividad de amplio espectro y una baja probabilidad de que se desarrolle resistencia contra ellas.

Los procedimientos para controlar las infecciones aún son fundamentales. El lavado de manos es de primordial importancia, dijo el Dr. Donnenfeld, pero los Betadine scrubs (povidona iodada) antes de la cirugía y el uso de incisiones autocicatrizantes y suturadas también pueden reducir el riesgo de infección.

“Sabemos que la queratectomía fotorrefractiva tiene un riesgo mayor debido a la anomalía prolongada del epitelio,” agregó. – por Bryan Bechtel

Referencias:

• Asbell PA, Colby KA, Deng S, et al. Ocular TRUST: nationwide antibiotic susceptibility patterns in ocular isolates. Am J Ophthalmol. 2008;145(6):951-958.
• Asbell PA, Sahm DF, Shaw M, Draghi DC, Brown NP. Increasing prevalence of methicillin resistance in serious ocular infections caused by Staphylococcus aureus in the United States: 2000-2005. J Cataract Refract Surg. 2008;34(5):814-818.
• Blomquist PH. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections of the eye and orbit (an American Ophthalmological Society thesis). Trans Am Ophthalmol Soc. 2006;104:322-345.
• Chung JL, Seo KY, Yong DE, et al. Antibiotic susceptibility of conjunctival bacterial isolates from refractive surgery patients [publicado en línea antes de la impresión, 23 de abril de 2009]. Ophthalmology. doi:10.1016/j.ophtha.2008.12.064.
• Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract & Refractive Surgeons. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg. 2007;33(6):978-988.
• Freidlin J, Acharya N, Lietman TM, Cevallos V, Whitcher JP, Margolis TP. Spectrum of eye disease caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Am J Ophthalmol. 2007;144(2):313-315.
• Kotlus BS, Wymbs RA, Velozzi EM, Udell IJ. In vitro activity of fluoroquinolones, vancomycin, and gentamicin against methicillin-resistant Staphylococcus aureus ocular isolates. Am J Ophthalmol. 2006;142(5):726-729.
• Solomon R, Donnenfeld ED, Perry HD, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus infectious keratitis following refractive surgery. Am J Ophthalmol. 2007;143(4):629-634.
• Witherspoon SR, Blomquist PH. Methicillin-resistant Staphylococcus. Ophthalmology. 2007;114(7):1420-1421.

• La Dra. Penny A. Asbell, MBA, puede ser contactada en el Mount Sinai School of Medicine, One Gustave L Levy Place, Box 118, New York, NY 10029; 212-241-7977; correo electrónico: penny.asbell@mssm.edu.
• El Dr. Preston H. Blomquist puede ser contactado en el University of Texas Southwestern Medical Center, 5323 Harry Hines Blvd., Dallas, TX 75390; 214-648-3770; correo electrónico: preston.blomquist@utsouthwestern.edu.
• El Dr. Eric D. Donnenfeld puede ser contactado en OCLI, 2000 North Village Ave., Rockville Centre, NY 11570; 516-766-2519; correo electrónico: eddoph@aol.com.
• El Dr. Francis S. Mah puede ser contactado en el University of Pittsburgh Medical Center, Eye and Ear Institute, 203 Lothrop St., 8th Floor, Pittsburgh, PA 15213; 412-647-2200; correo electrónico: mahfs@upmc.edu.
• El Dr. James P. McCulley, FACS, puede ser contactado en el UT Southwestern Medical Center at Dallas, 5323 Harry Hines Blvd., Dallas, TX 75390; 214-648-3407; correo electrónico: james.mcculley@utsouthwestern.edu.