Microválvulas prometem ser futura opção no tratamento do glaucoma

Dispositivos podem permitir a cirurgia como uma opção de tratamento inicial e podem representar uma alternativa aos medicamentos.

As microválvulas estão desempenhando um papel cada vez mais importante no tratamento do glaucoma, já que as pesquisas têm mostrado que elas são possíveis alternativas não invasivas à trabeculectomia, e que permitem assim evitar a utilização de vários medicamentos.

Elie Dahan

“A trabeculectomia é usada há 40 anos, mas nunca deixamos de buscar uma alternativa mais simples, segura e fácil de ser reproduzida. Se não nos preocupássemos com as complicações, usaríamos a trabeculectomia com mais frequência e não prescreveríamos ‘coquetéis’ de medicamentos apenas para postergá-la o máximo possível”, afirmou o Dr. Elie Dahan, Membro do Conselho Editorial da Edição Europeia da OSN, em uma entrevista para a Ocular Surgery News.

Na última década, foram propostas várias microválvulas e três delas ainda estão sendo utilizadas. Uma delas, o dispositivo de filtração de glaucoma Ex-PRESS (Alcon), já é um método estabelecido em todo o mundo, com mais de 60.000 procedimentos realizados até o momento. Os outros dois dispositivos, o sistema de microstent CyPass (Transcend Medical) e o dispositivo de microbypass iStent (Glaukos), são tecnologias mais novas, usadas até o momento em poucos estudos de coortes pequenos.

Ex-PRESS

O Ex-PRESS é um tubo em miniatura no formato de pino, com 3 mm de comprimento, 400 µm de largura e um lúmen de 50 µm ou 200 µm, por meio do qual o humor aquoso é filtrado desde a câmara anterior até os espaços subesclerais e subconjuntivais. O Dr. Dahan vê a técnica Ex-PRESS como um ponto médio entre a trabeculectomia e a cirurgia não invasiva. Ela combina as vantagens das duas técnicas e minimiza os aspectos negativos, afirmou. Essa técnica é tanto ou mais simples do que a trabeculectomia porque é invasiva, mas segura como um procedimento não invasivo, porque o tamanho diminuto do tubo restringe o fluxo do humor aquoso.

“Após algumas tentativas de implantar o dispositivo sob a conjuntiva, uma técnica que foi logo abandonada, fiz meu primeiro implante de Ex-PRESS sob um retalho escleral em setembro de 2000”, afirmou o Dr. Dahan. “Desde então, já implantei mais de 600 dispositivos Ex-PRESS com excelentes resultados”.

O doutor implanta o dispositivo sob um retalho escleral grande de 5-mm 3 5-mm para gerar uma bolha difusa e rasa.

“Na minha prática clínica, este dispositivo substituiu totalmente a trabeculectomia e não tenho dúvida de que é uma técnica melhor. É mais simples e não precisamos retirar tecido. O dispositivo é inserido como um pino, através de uma pequena fenda na esclera”, explicou.

A taxa de sucesso total do Dr. Dahan com o implante de Ex-PRESS após 1 ano é superior a 90%. Cai para cerca de 80% no período de 2 a 3 anos após o implante e chega a 65% ou 70% após 5 anos.

“Este é um procedimento mais reproduzível e seguro que apresenta menos complicações”, afirmou. “Ao longo do tempo, tenho visto uma diferença significativa na taxa de sucesso total entre o implante Ex-PRESS e a trabeculectomia”.

Quando a pressão aumenta no período de 2 a 3 anos após o implante, o Dr. Dahan prefere fazer uma intervenção cirúrgica a retornar ao uso de medicamentos para prolongar o estado da taxa de sucesso total. Isso pode envolver sutura, alteração do local da filtração levantando a conjuntiva e o retalho escleral, aplicação de mitomicina C e, em seguida, sutura da conjuntiva e do retalho escleral no local correto. O local da filtração pode ser alterado para que o implante possa funcionar por muito mais tempo, às vezes até o final da vida do paciente.

Em um estudo prospectivo randomizado que ainda aguarda publicação, 15 pacientes passaram pela trabeculectomia em um olho e fizeram o implante de Ex-PRESS no outro olho. Após 30 meses de acompanhamento, a diferença na taxa de sucesso total favoreceu o Ex-PRESS.

iStent, CyPass

Com o iStent e o CyPass, a experiência é limitada. O iStent recebeu a marca CE e é comercializado em alguns países da Europa. Ele também foi aprovado recentemente para ser usado no Canadá. Alguns pequenos estudos clínicos sobre o dispositivo foram publicados nos últimos 3 anos.

O CyPass também obteve a marca CE, mas só está disponível em testes clínicos controlados na Europa e nos Estados Unidos.

Marco Nardi

“Eles podem ser usados como uma alternativa ao laser ou aos medicamentos nos estágios iniciais do glaucoma. Mas isso não poderá ser feito antes de eles passarem por um processo de validação adequado”, lembrou o Dr. Marco Nardi, Membro do Conselho Editorial da Edição Europeia da OSN.

Como parte da crescente área da cirurgia de glaucoma minimamente invasiva, as microválvulas são uma opção que vale a pena testar.

“Eles representam uma abordagem suave: o olho parece intocado no dia seguinte à cirurgia”, afirma o Dr. Nardi. “As complicações são poucas ou insignificantes e não se comparam ao medo do inesperado que já conhecem bem todos os cirurgiões que fazem trabeculectomias. Os pacientes aceitam essa cirurgia sem ansiedade”.

O iStent é um bypass trabecular que aumenta a drenagem trabecular. Ele é inserido ab interno por meio de uma pequena incisão temporal na córnea clara.

O iStent poderia concorrer com os procedimentos a laser e com os procedimentos que fazem a ablação da parede interna do canal de Schlemm, mas sua aplicação ainda não está clara.

“Não temos estudos comparativos, nem estudos [de biomicroscopia ultrassónica] que mostrem se a extremidade distal do dispositivo mantém o canal de Schlemm aberto até certo ponto”, afirmou o Dr. Nardi.

O dispositivo CyPass consiste em um tubo de 6 mm de material sintético que conecta a câmara anterior ao espaço supraciliar. Ele é implantado ab interno no ângulo sob o esporão escleral com o uso de um insersor especial. Uma incisão corneana clara, que pode ser a principal incisão de facoemulsificação em procedimentos combinados, é usada.

De acordo com o Dr. Nardi, existem argumentos sólidos para o uso desse dispositivo, reforçados pela baixa taxa de complicações e pela capacidade de repetição do procedimento. Se necessário, a cirurgia de filtragem pode ser feita posteriormente.

O Dr. Nardi está usando os dispositivos CyPass e iStent em pacientes específicos, com resultados positivos.

“Nos meus 12 pacientes com glaucoma refratário nos que foi implantado o CyPass, tive uma taxa de sucesso de mais de 50%, uma boa taxa se considerarmos que estou usando esse dispositivo apenas quando todas as outras tentativas falham”, destacou. “Implantei o iStent em seis pacientes, mas em cinco desses pacientes o implante foi feito há poucas semanas. O paciente que tem tido o acompanhamento mais longo vem mantendo sem medicamentos a mesma PIO de antes da operação, que era mantida com três medicamentos”. – por Michela Cimberle

• O Dr. Elie Dahan pode ser contatado no Ein Tal Eye Center, Tel Aviv; elie.dahan@gmail.com.
• O Dr. Marco Nardi pode ser contatado na Università di Pisa, Dipartimento di Neuroscienze, Pisa, Itália; 39-050-553431; marco.nardi@med.unipi.it.
• Divulgação de informações: O Dr. Dahan é consultor da Alcon. O Dr. Nardi é consultor da Alcon e da Transcend Medical.