Los resultados visuales de la cirugía de cataratas en ojos glaucomatosos dependen de la elección del LIO

Los cirujanos deben tener en cuenta la calidad de visión, la PIO y las patologías oculares preexistentes.

Debido a que los cirujanos adoptan la cirugía de cataratas como el tratamiento más confiable para determinados pacientes con glaucoma controlado, la selección del LIO es fundamental en la optimización de los resultados visuales y en la reducción de complicaciones.

Los clínicos realizan un trabajo riguroso, ya que, al tratar pacientes con cataratas y glaucoma, deben tener en cuenta la calidad de visión equilibrada, la PIO y las patologías oculares preexistentes. La edad del paciente y el pronóstico visual a largo plazo también son factores determinantes en la elección de los lentes que los pacientes reciban, si es que lo hacen.

Al elegir los lentes adecuados, un cirujano debe considerar varias características que afectan los resultados visuales, por ejemplo, la pérdida del campo visual, la sensibilidad por contraste y la presbiopía. El cirujano también debe detectar las técnicas de implante y de fijación de lentes que puedan aumentar las complicaciones glaucomatosas.

Y. Ralph Chu

En los pacientes con glaucoma que se sometan a una cirugía de cataratas, los resultados positivos a largo plazo dependen de una evaluación preoperatoria exhaustiva, según el Dr. Y. Ralph Chu.

“Lo primero que se debe hacer en los ojos con glaucoma es evaluar su salud total y general,” dice el Dr. Chu. “Cualquiera que reciba lentes premium debe tener un ojo saludable en la actualidad, pero también debe mantener esa salud por un período relativamente largo hacia el futuro.”

Hace 10 o 15 años, lo primordial en cuanto a las opciones de LIO para pacientes con glaucoma se centraba en aspectos de biocompatibilidad. En la actualidad, todo se trata de calidad visual y óptica, según dijo el Dr. Thomas W. Samuelson, editor de la Sección de Glaucoma de OSN.

Thomas W. Samuelson

Los LIOs son adecuados para pacientes con glaucoma leve; sin embargo, normalmente se utilizan los LIOs asféricos monofocales estándar. Del mismo modo, para los pacientes con glaucoma moderado a grave, el implante más comúnmente prescrito es el LIO asférico monofocal estándar, según el Dr. Samuelson.

“Cuando se empieza a analizar la óptica y la calidad visual, la mejora más evidente en los últimos años resulta ser el concepto de asfericidad y las mejoras en la sensibilidad por contraste,” dijo el Dr. Samuelson.

Los LIOs asféricos fueron más prominentes porque la asfericidad es efectiva en la corrección de aberraciones esféricas. La sensibilidad por contraste que se obtiene con los LIOs asféricos monofocales es superior a la que se obtiene con los LIOs multifocales. Como resultado, el uso de los lentes multifocales puede estar relativamente contraindicado en pacientes con pérdida considerable del campo visual y su consecuente pérdida de la sensibilidad por contraste.

Reducción de la PIO

Según el Dr. Richard A. Lewis, la facoemulsificación por sí sola beneficia a muchos pacientes con glaucoma.

Richard A. Lewis

“La cirugía de cataratas es una excelente forma de ayudar a combatir el glaucoma,” dijo el Dr. Lewis, miembro de la Junta de Glaucoma de OSN. “No solo que la gente ve mejor, sino que también se reduce la presión en un gran porcentaje de pacientes.”

El Dr. Steven D. Vold dijo que la cirugía de cataratas puede ser el tratamiento ideal para pacientes con glaucoma de ángulo cerrado.

“Generalmente, la cirugía de cataratas es el procedimiento preferido para el tratamiento del glaucoma,” dijo el Dr. Vold, particularmente en el glaucoma de ángulo cerrado.

Por ejemplo, el AcrySof IOL IQ ReSTOR con 3 D de aumento (Alcon) es adecuado para los pacientes con hipertensión ocular o glaucoma controlado que no sufren de una pérdida considerable del campo de visión. El LIO acomodativo Crystalens (Bausch + Lomb) es adecuado para los pacientes con sospecha de glaucoma, con hipertensión ocular o con glaucoma leve. El LIO multifocal Tecnis (Abbott Medical Optics) se receta a pacientes con sospecha de glaucoma o con glaucoma incipiente.

El Dr. Vold dijo que el efecto de la cirugía de cataratas de reducir la PIO es más considerable en pacientes con niveles base de PIO más elevados.

“Si tienen presión más alta y principios de daños o ningún daño en el nervio óptico, la cirugía de cataratas es un tratamiento fantástico,” dijo el Dr. Vold, y agregó que los pacientes con una enfermedad moderada a avanzada también pueden, algunas veces, obtener grandes resultados.

Sin embargo, la cirugía de cataratas generalmente ofrece solo un corto período de reducción de la PIO, más comúnmente entre los 6 a 12 meses, dijo el Dr. Chu.

Aspectos sobre la sensibilidad por contraste

Los pacientes con glaucoma incipiente e hipertensión ocular controlada que no sufren de una pérdida considerable del campo de visión pueden beneficiarse de los LIOs multifocales. Sin embargo, según el Dr. Vold, los lentes multifocales disminuyen la sensibilidad por contraste y pueden ser inadecuados para algunos pacientes con glaucoma.

Él utiliza el LIO multifocal AcrySof ReSTOR con 3 D de aumento en pacientes con glaucoma bien controlado y estable que no tienen defectos considerables en el campo visual y que tienen menos riesgo de sufrir una pérdida más progresiva.

Por el contrario, la pérdida considerable del campo visual contrarresta las mejoras en la calidad visual que ofrecen los LIOs multifocales, agregó el Dr. Vold. El doctor dice que, aún en el glaucoma moderado, se preocupa por el desarrollo de una enfermedad avanzada.

El Dr. Samuelson también es cauteloso al considerar el uso de LIOs multifocales en ojos glaucomatosos con pérdida considerable del campo visual.

“Soy reacio a utilizar los implantes multifocales disponibles en la actualidad en el tratamiento del glaucoma moderado o superior,” dijo el Dr. Samuelson. “Esto no quiere decir que determinados pacientes no puedan beneficiarse de estos lentes, sino que es difícil predecir cuál de ellos lo hará. En cambio, yo los utilizo mucho en pacientes con ojos normales.”

El implante de LIOs multifocales es particularmente problemática en los pacientes que no están satisfechos con su visión luego de la cirugía, según el Dr. Samuelson.

“Cuantas más variables desconcertantes haya, más difícil será descubrir qué es lo que los está molestando,” agregó. “Por ejemplo, si un paciente con defectos moderados en el campo visual se queja de la calidad de su visión luego de un implante multifocal, usted no sabrá cuál es el origen del problema. ¿Es el glaucoma? ¿Es la multifocalidad? ¿Es una combinación de ambas?”

LIOs acomodativos

El Dr. Samuelson dijo que la selección de pacientes es fundamental en casos en los que se realice una corrección de presbicia.

“En los pacientes con pérdida considerable del campo visual, trato de no utilizar implantes para corregir la presbicia,” dijo.

Sin embargo, según el Dr. Samuelson, los LIOs acomodativos pueden mejorar la visión en los ojos con glaucoma controlado.

“El diseño acomodativo es un poco más piadoso que los diseños multifocales; por eso, lo tomaría en cuenta para los pacientes con glaucoma moderado,” dijo.

El Dr. Vold dijo que el LIO acomodativo óptico asférico Crystalens mejora la visión en los pacientes con glaucoma leve y moderado, pero el implante de estos lentes en ojos gravemente glaucomatosos es contraproducente.

Además, agregó que no dudaría en utilizar esos lentes en pacientes con sospecha de glaucoma, con hipertensión ocular o con glaucoma leve, pero no en pacientes con glaucoma avanzado. “Simplemente no tiene sentido, ya que no se cosechan los beneficios que los lentes pueden brindarle a uno,” dijo.

Con respecto a los LIOs acomodativos en general, los Crystalens preservan la sensibilidad por contraste, pero no ofrecen visión cercana comparable a la de los lentes multifocales, dijo el Dr. Vold.

“Probablemente, los lentes ideales para los pacientes con glaucoma son los LIOs acomodativos,” dijo. “El problema es que no ofrecen una visión cercana tan buena a menos que se realice una especie de mini-monovisión, en la que se corrija el ojo no dominante para visión intermedia a cercana y el ojo dominante para visión lejana. Estos lentes no tienen el rango adecuado.”

Mejoras en la acomodación

El Dr. Samuelson dijo que unos lentes acomodativos que optimizan la visión cercana y la lejana serían ideales para todos los pacientes, no solo para aquellos que sufren problemas de sensibilidad por contraste.

El LIO acomodativo de óptica dual Synchrony (Visiogen) puede beneficiar a algunos pacientes con glaucoma.

“Visualmente, puede ayudar a la reducción de la presión debido a la acomodación,” dijo el Dr. Lewis.

El LIO acomodativo Tetraflex (Lenstec) ofrece hasta 2 D de acomodación y son lentes potencialmente razonables para su uso en pacientes con glaucoma, dijo el Dr. Vold.

Los LIOs tóricos muestran ser prometedores

Según el Dr. Vold, el LIO tórico ReSTOR puede significar un avance en la tecnología de LIO. “No me sorprendería si se convierte en uno de los LIOs presbiópicos más importantes,” dijo.

El Dr. Vold dijo que los LIOs tóricos son beneficiosos para los pacientes con glaucoma, pero que no se utilizan mucho.

Se utilizan particularmente en pacientes con glaucoma que se someten a cirugía de cataratas luego de una filtración o una cirugía con válvulas. Los LIOs tóricos también son adecuados para pacientes con glaucoma que combinaron una cirugía de cataratas y procedimientos de invasión mínima para el glaucoma como el Trabectome (NeoMedix), la canaloplastía (iScience Interventional) o la inserción de los dispositivos iStent (Glaukos) o CyPass (Transcend Medical).

“Los LIOs tóricos son beneficiosos para los pacientes glaucomatosos con astigmatismo que se someten solo a cirugía de cataratas,” dijo el Dr. Vold. “Mi impresión es que muchos cirujanos no utilizan demasiado los LIOs tóricos en este tipo de situaciones.”

Según el Dr. Samuelson, los LIOs tóricos son buenos para los pacientes con glaucoma, ya que no reducen la sensibilidad por contraste. Además, estos lentes corrigen el astigmatismo inducido relacionado con la cirugía de glaucoma.

LIOs fáquicos y afáquicos

Los diseños actuales del LIO afáquico no se adecuan a la mayoría de los pacientes con glaucoma, y pueden generar glaucoma secundario.

“Uno de ellos se asienta en el ángulo y el otro se asienta detrás del iris causando problemas de glaucoma secundario,” dijo el Dr. Lewis. “Tengo grandes preocupaciones.”

El Dr. Lewis dijo que dudaría en utilizar un LIO afáquico, particularmente debido a que con estos lentes se realiza una iridotomía y porque existe un riesgo de desarrollo de glaucoma. – por Matt Hasson

• El Dr. Y. Ralph Chu puede ser contactado al Chu Vision Institute, 9117 Lyndale Ave. South, Bloomington, MN 55420; 952-835-0965; fax: 952-835-1092; correo electrónico: yrchu@chuvision.com.
• El Dr. Richard A. Lewis puede ser contactado 1515 River Park Drive, Sacramento, CA 95815; 916-649-1515; fax: 916-649-1516; correo electrónico: rlewiseyemd@yahoo.com.
• El Dr. Thomas W. Samuelson puede ser contactado a Minnesota Eye Consultants, 701 E. 24th St., Suite 100, Minneapolis, MN 55404; 612-813-3628; fax: 612-813-3656; correo electrónico: twsamuelson@mneye.com.
• El Dr. Steven D. Vold puede ser contactado a la Boozman-Hof Regional Eye Clinic, 3737 West Walnut, Rogers, AR 72756; 479-246-1700; correo electrónico: svold@cox.net.
• Divulgación de información: El Dr. Chu es asesor de Abbott Medical Optics y Bausch + Lomb. El Dr. Lewis es investigador del estudio clínico de Visiogen. El Dr. Samuelson es asesor de Alcon, Allegan, Abbott Medical Optics, AqueSys, Endo Optiks, Glaukos, iScience, Ivantis, Pfizer, QLT y Santen. El Dr. Vold es asesor de Alcon, NeoMedix, iScience Interventional, Glaukos y Transcend Medical.