Las técnicas en evolución reducen la opacidad y el dolor asociados con la ablación superficial

La mitomicina C intraoperatoria y los no esteroides aceleran la recuperación visual y evitan complicaciones, afirman los cirujanos.

Tradicionalmente, la ablación superficial implicaba mayor dolor postoperatorio, recuperación visual más lenta y mayor opacidad postoperatoria que la LASIK. Sin embargo, de acuerdo a las declaraciones de los cirujanos, las técnicas de ablación superficial avanzada optimizaron los resultados visuales y elevaron los perfiles de seguridad.

Kerry D. Solomon

De acuerdo con el Dr. Kerry D. Solomon, miembro de la Junta de Cirugía Refractiva de OSN, de las técnicas de ablación superficial (que incluyen PRK, epi-LASIK y LASEK), la que lleva la delantera es la PRK avanzada, dado que los métodos de epi-LASIK y LASEK implican una cicatrización epitelial más lenta, lo cual implica un riesgo de infección significativamente mayor y menor recuperación visual.

“No encontramos ningún beneficio con la técnica LASEK. Debido a esto, en mi ejercicio de la profesión, realizamos solamente PRK, o lo que llamamos ablación superficial avanzada,” dijo el Dr. Solomon.

Por otro lado, agregó que los perfiles por frente de onda mejoran notablemente los resultados visuales en la ablación superficial avanzada.

“Los militares definitivamente demostraron que es una forma más precisa y efectiva de tratar la vision,” declaró. “El perfil está diseñado para reducir los síntomas de la visión nocturna y para proporcionar una mejor calidad de visión en general. Esto se debe probablemente a la menor cantidad de aberraciones de mayor grado que se inducen por los tratamientos en sí.”

Ronald K. Krueger

El Dr. Ronald K. Krueger también prefiere la PRK sobre otras técnicas.

“En mi opinión, el uso de LASEK ha disminuido un cierto grado, y la epi-LASIK es realizada sólo por algunos cirujanos,” declaró el Dr. Krueger. “Personalmente, convertí la PRK en el procedimiento superficial por excelencia y lo utilizo en todos los casos superficiales.”

Por otro lado, comentó que los perfiles de PRK pueden tener resultados visuales incluso mejores que la LASIK con femtosegundo.

“Mis tasas de 20/20 con PRK optimizada son incluso mejores que las de 20/20 que se obtienen con IntraLASIK optimizada,” declaró.

William B. Trattler

La ablación superficial avanzada es una alternativa quirúrgica viable para pacientes que no son buenos candidatos para LASIK, como los que tienen una patología corneal y presentan una topografía dudosa, declaró el miembro de la Junta de OSN SuperSite, el Dr. William B. Trattler.

“Utilizo la ablación superficial para pacientes que no reúnen las condiciones para LASIK, pero que quieren someterse a cirugía refractaria y con quienes se puede utilizar la PRK,” explicó el Dr. Trattler. “Desde mi punto de vista, los síntomas de estos casos incluyen opacidades de la córnea, queratoconos atípicos irregulares o córneas dudosas.”

Control del dolor postoperatorio

El alcohol etílico se utiliza con frecuencia para quitar el epitelio antes de realizar una ablación superficial.

“No sé el motivo, pero en mi experiencia personal y en la de otros, si se utiliza alcohol para quitar el epitelio en lugar de usar sólo desbridamiento manual, los pacientes parecen tener menos dolor,” comentó el Dr. Solomon.

También se utilizan drogas no esteroides, lentes de contacto como vendaje, analgésicos y solución salina balanceada fría para minimizar el dolor postoperatorio, declaró.

Por otro lado, el Dr. Solomon agregó que el Acuvail (solución oftálmica de ketorolaco trometamina sin conservantes al 0.45%, Allergan), una fórmula nueva de ketorolaco sin preservantes que se indica para aliviar el dolor luego de una cirugía de cataratas, es altamente efectivo.

“No es agresivo con el epitelio y logra penetrar de una forma más potente en la córnea y el ojo, y se aplican dos dosis diarias,” agregó. “Es bien tolerado por los pacientes, sin sensación de quemazón ni picazón, y es más efectivo para reducir el dolor.”

Además, aclaró que el Acuvue de Vistakon y otros lentes de contacto como vendaje también son beneficiosos.

El Alcaine (clorhidrato de proparacaína, Alcon), un tópico sin conservantes, también demostró ser efectivo para reducir el dolor. Generalmente se indica a los pacientes que utilicen el agente entre cuatro y seis veces al día o cuantas veces sea necesario.

“Es raro que los pacientes lo usen tan seguido, pero ha ayudado enormemente a lidiar con las molestias,” dijo el Dr. Solomon. “De hecho, los pacientes no sienten dolor. Es interesante que, luego de las 24 horas, los pacientes no necesiten usarlo en ningún lugar.”

El Dr. Trattler declaró que prescribe Acuvail o Xibrom (solución oftálmica de bromfenac al 0.09%, Ista Pharmaceuticals) dos veces al día. Además, utiliza anestésicos tópicos (tetracaína diluida y/o clorhidrato de proparacaína) sólo si el paciente siente mucha molestia.

Por otro lado, agregó que la solución salina balanceada fría también es efectiva para disminuir el dolor. La solución congelada se aplica en el ojo durante 30 segundos inmediatamente después de realizar la ablación.

También comentó que el uso de Restasis (emulsión de ciclosporina oftálmica, Allergan) y/o de tapones puntiformes ayuda a optimizar la superficie ocular antes de la cirugía.

“Queremos asegurarnos de hacer todo lo posible para tener una película lagrimal sana, un factor fundamental para acelerar la cicatrización del epitelio,” agregó.

Por otra parte, el Dr. Krueger mencionó que utiliza lentes de contacto bien ubicados, Acular (solución oftálmica de ketorolaco trometamina al 0.5%), Percocet (oxicodona y paracetamol, Endo Pharmaceuticals) oral y solución salina balanceada fría, no helada, para mitigar el dolor postoperatorio.

Además, comentó que el dolor no es un problema frecuente de la ablación superficial avanzada.

“El dolor postoperatorio es variable. Digo a mis pacientes que pueden sentir un poco de dolor pero, asombrosamente, menos de la mitad dice que siente mucho dolor, aunque no estoy haciendo nada en especial,” explicó el Dr. Krueger.

Minimización de la opacidad

La mitomicina C es la regla de oro en la actualidad para minimizar la opacidad postoperatoria, afirmó el Dr. Solomon.

“La mitomicina C se convirtió en un estándar de atención. Su finalidad es evitar cualquier tipo de opacidad corneal visiblemente significativa,” declaró.

Además, comentó que antes se aplicaba la mitomicina C durante 2 minutos, pero ahora se aplica por una duración de entre 15 y 30 segundos.

De acuerdo con el Dr. Trattler, la mitomicina C es efectiva para evitar la opacidad postoperatoria de manifestación tardía, que por lo general ocurre 1 ó 2 meses después de la cirugía.

“Si el paciente experimenta un retardo en la cicatrización epitelial y desarrolla una opacidad temprana, el mejor tratamiento parecen ser los esteroides tópicos. Aparentemente, el uso de la mitomicina no evita que se desarrolle la opacidad temprana,” agregó el Dr. Trattler. “La mitomicina C sólo previene la opacidad de manifestación tardía, que parece estar relacionada a la exposición a rayos UV, y ayuda a prevenir la activación de las fibras de colágeno en las células, que causa la opacidad.”

El Dr. Krueger prefiere usar la mitomicina C en los casos que necesitan una corrección superior a 3 D.

De los problemas que pueden evitarse, la opacidad es el más común, comentó el Dr. Krueger. “Eso puede suceder a veces cuando se demora la epitelización,” declaró, “pero también puede suceder con correcciones más altas, donde la superficie a veces es más áspera. Allí es cuando entra en juego la mitomicina. La concentración ideal es de 0.02%. También intentamos utilizar una concentración 10 veces más baja, 0.002%, pero la incidencia de opacidad fue estadísticamente más alta, así que volvimos a usar la dosis estándar.” – por Matt Hasson

Referencias:

• Blake, CR; Cervantes-Castañeda, RA; Macias-Rodríguez, Y; Anzoulatous, G; et al. Comparison of postoperative pain in patients following photorefractive keratectomy versus advanced surface ablation. J Cataract Refract Surg. 2005;31(7):1314-1319.
• Randleman, JB; Loft, ES; Banning, CS; Lynn, MJ; et al. Outcomes of wavefront-optimized surface ablation. Ophthalmology. 2007;114(5):983-988.
• Thornton, IL; Xu, M; Krueger, RR. Comparison of standard (0.02%) and low dose (0.002%) mitomycin C in the prevention of corneal haze following surface ablation for myopia. J Refract Surg. 2008;24(1):S68-S76.
• Trattler, WB; Barnes, SD. Current trends in advanced surface ablation. Curr Opin Ophthalmol. 2008;19(4):330-334.

• El Dr. Ronald K. Krueger puede ser contactado a Cleveland Clinic Foundation, 9500 Euclid Ave., Sala i32, Cleveland, OH 44195, U.S.A.; +1-216-444-8158; fax: +1-216-445-8475; correo electrónico: Krueger@ccf.org.
• El Dr. Kerry D. Solomon puede ser contactado a Carolina Eyecare Physicians, 1280 Johnnie Dodds Blvd., Suite 100, Mt. Pleasant, SC 29464, U.S.A.; +1-843-881-3937 ó +1-888-849-3937; fax: +1-843-884-8587; correo electrónico: Kerry.solomon@carolinaeyecare.com.
• El Dr. William B. Trattler puede ser contactado a 8940 N. Kendall Drive, #400, Miami, FL 33176, U.S.A.; +1-305-598-2020; fax: +1-305-274-0426; correo electrónico: wtrattler@gmail.com.