La supervivencia de la ampolla debe ser el primer propósito, según una especialista

Las complicaciones luego de la cirugía filtrante se deben manejar temprana y agresivamente para asegurar buenos resultados.

Una ampolla plana e hipotonía luego de la cirugía filtrante son complicaciones que deben ser manejadas en el postoperatorio inmediato para ayudar a la recuperación visual y preservar la función de la ampolla, afirmó la Dra. Eydie G. Miller-Ellis.

En la cirugía filtrante para glaucoma “la supervivencia de la ampolla es nuestro primer propósito,” aseguró la Dra. Miller-Ellis durante el simposio de Ocular Surgery News, Glaucoma: Mejorando sus Posibilidades.

Ella indicó que los pacientes con una ampolla plana y baja PIO en el post-operatorio temprano, típicamente consultan con la visión disminuida y el ojo sensible, con molestias y algo de irritación. También pueden presentar efusiones coroideas, con una respuesta inflamatoria variable. Indicó que la respuesta inflamatoria debe evaluarse y tratarse rápidamente, y el cirujano debe siempre buscar escapes en la conjuntiva.

“Empleamos un enfoque sistemático para tratar a los pacientes con ampollas planas y presiones bajas,” indicó.

La Dra. Miller-Ellis dijo que para evitar la hipotonía luego del procedimiento, los antimetabolitos deben emplearse con cautela, y deben revisarse con cuidado las medicaciones que el paciente recibe.

“Lo más importante a tomar en cuenta es que pueden estar empleando medicamentos que se supone no se deben aplicar,” afirmó.

Presentación de casos

La Dra. Miller-Ellis presentó tres casos de ampollas planas y presión intraocular baja en el post-operatorio, como resultado de tres complicaciones diferentes.

En un caso de un hombre afro-americano de 58 años la presión en el ojo izquierdo cayó de 25 mm Hg a 2 mm Hg luego de practicársele una trabeculectomía base fórnix. Ella atribuyó la hipotonía a escape por la incisión.

Además presentó el caso de una mujer afro-americana de 42 años de edad, con uveítis y glaucoma secundario, con una PIO de 34 mm Hg. La presión fluctuaba de acuerdo a la actividad de la uveítis, disminuyendo cuando estaba activa. Se le practicó una trabeculectomía y 3 semanas después la PIO empezó a bajar como resultado de una reacción inflamatoria.

El tercer caso fue el de un hombre caucásico de 62 años con un glaucoma avanzado de ángulo abierto y una PIO de 25 mm Hg a pesar de una trabeculoplastia con láser y de recibir tres medicaciones antiglaucomatosas.

Se le realizó una trabeculectomía que se complicó con hemorragia ciliar intraoperatoria, lo cual llevó a un hifema que se resolvió en 2 semanas. Además se presentó una hipotonía prolongada y una ampolla plana, aunque se había resuelto la inflamación y no existía evidencia de escape por la ampolla.

La hipotonía en este caso fue causada por una ciclodiálisis, en la cual el cuerpo ciliar se separa del espolón escleral, explicó.

Manejando los escapes por las incisiones

La Dra. Miller-Ellis afirmó que para determinar si un escape por la incisión está causando la hipotonía post-operatoria, los cirujanos deben enfocarse en ciertas “áreas sospechosas” durante el examen. Por ejemplo, anotó que si existe un colgajo base limbo con una incisión en el fórnix, el oftalmólogo debe enfocarse en el fórnix para buscar escapes. Por el contrario si existe un colgajo base fórnix con una incisión limbar, el cirujano debe buscar en el limbo.

Las perforaciones de la conjuntiva también son sitios potenciales de escapes. Explicó que si existen áreas de cicatrización conjuntival pre-existentes, los cirujanos deben ser cuidadosos al manipular la interfase entre el tejido cicatrizado y el no cicatrizado, debido al mayor riesgo de presentarse un desgarro durante la disección.

Además de retirar los esteroides, para manejar el escape por la ampolla, ella emplea un lente de contacto de diámetro grande y un supresor de la producción de humor acuoso.

“He tenido buenos resultados con la terapia conservadora,” dijo. “En el caso que presenté hoy [el escape] se resolvió en 1 semana y el paciente, luego de ello, continuó con una ampolla que funciona adecuadamente.”

Se pueden también emplear terapias tales como los parches compresivos, los protectores compresivos, los aminoglicósidos tópicos, los adhesivos o las suturas adicionales, añadió.

Inflamación y manejo de la ciclodiálisis

La Dra. Miller-Ellis explicó que debido a que la hipotonía puede ser el resultado de una reacción inflamatoria uveítica que lleve a una disminución de la producción del humor acuoso, la clave es el manejo de la uveítis. Una opción es emplear mayores dosis de esteroides tópicos y orales, anotó.

“Cualquier situación que pueda incrementar el riesgo de inflamación, tal como la manipulación del iris o la ocurrencia de hemorragia, podría llevar a una respuesta inflamatoria exagerada, y una vez que esto se maneja, se puede incrementar la presión intraocular de manera adecuada,” afirmó.

Por otra parte, el manejo de una ciclodiálisis es más difícil ya que no es fácil visualizar la diálisis, dijo.

“Pueden ser difíciles de visualizar gonioscópicamente y se evidencian mejor usando biomicroscopía ultrasónica.”

Ella enfatizó en cuanto al empleo de la terapia conservadora en estos casos y sugirió suspender los esteroides e iniciar cicloplegia. Añadió que pueden requerirse procedimientos tales como diatermia con láser o cirugía.

Para Su Información:

La Dra. Eydie G. Miller-Ellis, puede ser ubicada en Penn Eye Care, Scheie Eye Institute, 51 N. 39th St., Philadelphia, PA 19104, E.U.A.; +1-215-662-8188; fax: +1-215-243-4696; correo electrónico: eydie.miller@uphs.upenn.edu.

Mary E. Archer, ELS, Editora Ejecutiva de la OSN U.S. Edition, contribuyó a este artículo. Jared Schultz, redactor del equipo de OSN, cubre todos las áreas de la oftalmología. Se enfoca geográficamente en Europa y la región Asia-Pacífico.