La inmunosupresión sistémica puede resultar segura y efectiva para trasplantes de la superficie ocular

El uso de agentes sistémicos requiere de control intenso, pero vale la pena correr el riesgo.

Edward J. Holland

Los agentes inmunosupresores sistémicos presentan algunos riesgos para los pacientes que se someten a trasplantes de la superficie ocular, pero su uso puede ser fundamental para lograr el éxito de la cirugía.

El uso de inmunosupresores sistémicos luego de trasplantes de la superficie ocular aún continúa siendo polémico debido a los riesgos que implica. Sin embargo, según el Dr. Edward J. Holland, miembro de la Junta de enfermedades de la córnea y externas de la OSN, esas percepciones podrían deberse a las experiencias presentes en la literatura sistemática, que pueden no aplicarse a la cirugía ocular.

Además, la inmunosupresión sistémica aumenta las probabilidades de un trasplante exitoso, es decir, las probabilidades de una cirugía exitosa. Aumentar las probabilidades de una cirugía exitosa para preservar o mejorar la visión debería formar parte del cálculo de riesgos y beneficios, expresó el Dr. Holland en una presentación en el World Cornea Congress.

Intervención de la inmunidad humoral

Si la superficie ocular no tuviera vascularización, el trasplante sería más sencillo. Los vasos sanguíneos actúan como intermediarios entre el sistema inmunológico del huésped y el tejido del donante. Frente a la ausencia de respuestas de la inmunidad humoral, la inmunosupresión tópica sería suficiente para contrarrestar las respuestas inmunitarias locales mediadas por células.

“Pero en los trasplantes de superficie ocular, estos tejidos tienen múltiples vascularizaciones y la inflamación es un problema clave. Por eso, hace muchos años aprendimos que sin inmunosupresión sistémica la tasa de éxitos es muy baja,” explicó el Dr. Holland en una entrevista con Ocular Surgery News.

Pero la idea de la inmunosupresión sistémica luego de trasplantes de córnea no ha logrado obtener aceptación a gran escala, en parte debido a los riesgos de efectos secundarios asociados a los agentes sistémicos que incluyen toxicidad renal y hepática y supresión de la médula ósea, dijo el Dr. Holland.

“Fuimos realmente muy cuidadosos y discutimos los efectos secundarios con estos pacientes, pero están dispuestos a aceptar algunos de estos riesgos porque la alternativa es la ceguera. Los pacientes sienten que vale la pena correr estos riesgos para eliminar la ceguera,” explicó el Dr. Holland.

Revisión de los casos

Al revisar casos de su propio consultorio, el Dr. Holland notó menos efectos secundarios y complicaciones de los que figuraban en la literatura sobre trasplantes de órganos

En un estudio retrospectivo de 225 ojos de 136 pacientes que recibieron inmunosupresión luego de someterse a un trasplante de superficie ocular en el Cincinnati Eye Institute/University of Cincinnati, 23 pacientes presentaron 26 resultados adversos; sin embargo, se presentaron sólo tres eventos adversos serios en dos pacientes.Se registraron dos infartos de miocardio y una embolia pulmonar durante el seguimiento, que tuvo una media de 4.5 años. La mayoría de los eventos adversos fueron menores y no pusieron en riesgo la vida del paciente (23 eventos menores en 11 pacientes).

En el momento en que se realizó el estudio, 37 pacientes (35.2%) habían finalizado la terapia inmunosupresora, y 105 pacientes (77.2%) tenían una superficie ocular estable en su última visita. La mayoría de los pacientes que aún recibían la terapia inmunosupresora eran seguidos por monoterapia.

Debe notarse que 76 de los pacientes entrevistados en el estudio se presentaron a la clínica sin comorbilidades sistémicas, lo cual podría explicar, en parte, la baja tasa de eventos adversos. Frecuentemente, los pacientes que reciben trasplantes de órganos presentan varias enfermedades sistémicas concomitantes o tienen riesgos de seguridad elevados debido a comorbilidades crónicas como hipertensión, diabetes y enfermedad cardiovascular. Este no es el caso de los pacientes que se someten a trasplantes de la superficie ocular.

“La mayoría de nuestros pacientes con enfermedad de la superficie ocular son más jóvenes y no presentan comorbilidades sistémicas; por lo tanto, los efectos secundarios que vemos, como la toxicidad renal o hepática o la supresión de médula ósea, no son los mismos,” explicó el Dr. Holland.” Nos sorprendimos placenteramente por el hecho de que nuestro grupo de pacientes toleró muy bien la medicación y presentaron ... muy pocas complicaciones y no ocurrió ninguna muerte.”

Avances para los trasplantes

Los especialistas en trasplantes de superficie ocular podrían beneficiarse de los avances recientes en el trasplante sistémico de órganos. Según el Dr. Holland, nuevos agentes como Rapamune (sirolimús, Wyeth) y Simulect (basiliximab, Novartis Pharmaceuticals) se desarrollaron pensando en el trasplante de órganos pero también podrían resultar útiles para el trasplante de superficie ocular.

Conjuntamente con los protocolos de nuevas terapias, nuevas dosis en pacientes y control, y las novedades sobre las drogas que deberían recetarse y cuáles no (a saber, la idea de regímenes con poca prednisona) difunden la idea de que los especialistas en córneas pueden avanzar.

El concepto de la inmunosupresión individualizada se destaca entre los recientes avances en el trasplante de órganos. Una cantidad de factores huéspedes, incluidos los antecedentes médicos previos o actuales, diagnósticos presentes, nivel de intervención conjuntiva y transfusiones de sangre previas o antecedentes de trasplantes que pueden incrementar los anticuerpos en circulación, podría influir en el éxito del trasplante de superficie ocular.

El Dr. Holland desarrolló un protocolo que usa en la actualidad en todos los casos de trasplantes de superficie ocular. Sin embargo, el protocolo puede modificarse para adaptarse a las necesidades particulares de cada paciente.

“Ajustamos el nivel de inmunosupresión basándonos no sólo en el diagnóstico preoperatorio y el grado de inflamación, sino también en la composición inmunológica preexistente del paciente,” expuso el Dr. Holland.

La exactitud necesaria para lograr el nivel adecuado de inmunosupresión sistémica puede depender de la participación de especialistas en el trasplante de órganos. El Dr. Holland ha adoptado una táctica de equipo en su clínica, el Cincinnati Eye Institute, donde un inmunólogo atiende consultas sobre trasplantes de superficie ocular periódicamente.

“Debido a que operamos sobre la superficie ocular, tenemos la ventaja de incrementar nuestra inmunosupresión sistémica con inmunosupresión tópica. Todos los pacientes reciben esteroides tópicos y ciclosporina A,” expresó. Este tratamiento tópico es un complemento al tratamiento sistémico y se continúa indefinidamente.

“Hemos avanzado mucho en el tratamiento de enfermedades oculares graves,” dijo el Dr. Holland. “Hace 10 años, este grupo de pacientes tenía un pronóstico bastante desalentador. Pero con la táctica de un equipo de especialistas en córnea, glaucoma y retina y un inmunólogo de trasplante, tenemos muchísimas más posibilidades de incrementar nuestra probabilidad de éxito y obtener un mejor resultado en la visión.” – Bryan Bechtel

• El Dr. Edward J. Holland puede ser contactado al Cincinnati Eye Institute, 580 South Loop Road, Edgewood, KY 41017, U.S.A.; +1-859-331-9000; correo electrónico:eholland@fuse.net.