La ablación superficial sin dolor es posible

El tratamiento correcto del colgajo epitelial y el uso de medicamentos sin conservantes contribuyen al éxito de LASEK y epi-LASIK.

La mayoría de los cirujanos que han utilizado LASEK o epi-LASIK concuerdan en cuanto a sus ventajas con respecto a la formación de opacidad, pero el dolor posoperatorio se ha convertido en un tema polémico.

En algunos estudios, la comparación entre PRK y LASEK o epi-LASIK llevó a los autores a concluir que no se padece ni mayor ni menor dolor al utilizar las dos últimas técnicas mencionadas.

Sin embargo, el objetivo principal y más evidente de forma inmediata que parecía haber logrado LASEK era el de permitir un tratamiento en superficie (PRK) sin la desventaja de sufrir un dolor agudo durante días en algunos casos.

De acuerdo con el Dr. Massimo Camellin, si los pacientes de los cirujanos que realizan LASEK o epi-LASIK se quejan de dolor posoperatorio, se debe a que el cirujano cometió algún error durante o después del procedimiento. También dijo que si se sigue al pie de la letra el protocolo que él sugiere, los pacientes tendrían, a lo sumo, una ligera molestia.

“El dolor ocurre definitivamente en algunos casos de LASEK en los que la solución de alcohol se derrama sobre la conjuntiva. Este error técnico es bastante común y debería evitarse sin excepciones,” dijo el Dr. Camellin.

Maniobra esencial

Otra fuente de dolor innecesario es el manejo inadecuado del colgajo epitelial en LASEK y epi-LASIK.

“En primer lugar, se necesitan bisagras grandes, sin lágrimas, y esto no siempre es sencillo de lograr”, comentó el Dr. Camellin. Y agregó que ha tenido una gran cantidad (casi el 30%) de bisagras que han sufrido algún tipo de complicación en sus cirugías de epi-LASIK.

“Luego, se necesita un lente de contacto del diámetro apropiado. Si el lente es muy pequeño, tiende a moverse y lacera el colgajo. Si es muy grande, provoca tensión y daño en el limbo,” explicó.

Los cirujanos no deberían subestimar la etapa final del procedimiento y deberían prestar más atención a la elección del lente correcto para cada paciente, dijo.

Una vez colocado el lente adecuado, explicó el Dr. Camellin, los cirujanos deben realizar una maniobra simple pero esencial que es crucial para evitar el dolor.

“Deben presionar el lente sobre el colgajo, con un anillo de aplanamiento especial alrededor de los bordes del lente y realizar masajes suaves durante 10 ó 15 segundos,” explicó. “Esto hace que el exceso de líquido salga de abajo del colgajo y que éste se adhiera al estroma de abajo.”

Figura 1. Se coloca el lente de contacto y se presiona sobre el colgajo.

Figura 2. Se coloca un anillo de aplanamiento especial alrededor de los bordes del lente y se realiza un masaje suave durante 10 ó 15 segundos. Esto hace que el exceso de líquido salga de abajo del colgajo para que el colgajo se adhiera a la estroma de abajo. Imágenes: Camellin M

Si queda un cúmulo de líquido entre el colgajo y el estroma, el colgajo, a pesar de estar cubierto por el lente de contacto, flotará con los movimientos del párpado y estimulará los nervios de la córnea, lo que provoca dolor. Si el colgajo está estable y sujetado correctamente, protegerá las fibras del nervio óptico de la fricción de los párpados en vez de estimularlas cuando se mueve el lente de contacto.

“He visto a algunos colegas realizar esta maniobra, así que no es de extrañar que sus pacientes se quejen de un dolor similar a éste luego de la cirugía PRK. El colgajo que dejan no es una protección sino una estimulación adicional de las reacciones de dolor posoperatorio,” comentó.

El líquido que se acumula debajo del colgajo se compara, en cuanto a los efectos, con el líquido que se forma debajo de una ampolla.

“Todo aquél que alguna vez caminó con una ampolla en el pie o que jugó al tenis con una ampolla en la palma de la mano sabe muy bien lo doloroso que es y qué tan poco útiles son los apósitos comunes para aliviar el dolor. Los apósitos comunes funcionan igual que un lente de contacto: Protegen la superficie pero no evitan que el líquido que se encuentra debajo estimule las terminaciones nerviosas expuestas. Por otro lado, los que han probado los apósitos Compeed conocen la diferencia: Absorben el líquido y forman un acolchado que evita la fricción y el dolor. Cuando se colocan, se siente como un milagro, uno puede seguir caminando o sujetar la raqueta sin ningún tipo de dolor. Eso es lo que un colgajo epitelial puede hacer a la córnea luego de un tratamiento láser, pero sólo si se lo maneja de la manera correcta,” dijo.

Uso de medicamentos

Un último punto fundamental es el uso de medicamentos intraoperatorios y posoperatorios.

“He visto que muchos cirujanos toman un criterio personal, que en la mayoría de los casos es erróneo,” dijo el Dr. Camellin.

Probó 34 protocolos antes de seleccionar el que usa actualmente.

Dijo que todos los medicamentos deben ser libres de conservantes. Inmediatamente luego de la cirugía se debe administrar una gota de cortisona relativamente fuerte y una gota de antihistamínico para bloquear el comienzo del dolor durante las primeras horas posteriores a la operación. Al mismo tiempo, se debe colocar una gota de midriático para reducir el dolor relacionado con el iris.

“Los cirujanos deberían verificar si se siguieron correctamente todos estos pasos cuando leen trabajos que niegan la eficacia LASEK y epi-LASIK para prevenir el dolor posoperatorio. Sólo en este caso, las conclusiones serán válidas,” opinó el Dr. Camellin. — por Michela Cimberle

• El Dr. Massimo Camellin puede ser contactado en el Sekal Microchirurgia Rovigo, Via Dunant 10, Rovigo 45100, Italia; +39-0425 411357/419032; correo electrónico: cammas@tin.it.