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Infección desastrosa post-LASIK puede amenazar la visión de un paciente
Los cirujanos deberían estar familiarizados con los factores de riesgo, signos, tratamientos de queratitis.
 Amar Agarwal |
El LASIK se ha vuelto un procedimiento refractivo común y generalmente es considerado seguro. La incidencia de complicaciones amenazadoras de visión después de LASIK permanece baja. Pero las infecciones post-LASIK pueden ser una complicación desastrosa para el paciente quien a menudo está siendo sometido a un procedimiento cosmético y usualmente tiene altas expectativas (Figura 1). Otras cirugías refractivas, como la queratotomía radial y la queratotomía hexagonal, han sido asociadas con infecciones en el pasado. También ha habido reportes de endoftalmitis después de cirugía refractiva incisional.
Factores de riesgo
La infección que ocurre después de queratectomía fotorrefractiva (PRK) puede ser secundaria al defecto en el epitelio (Figura 2) así como al uso de lentes de contacto terapéuticos. Diferente al PRK, la integridad de la membrana de Bowman y del epitelio corneano se mantiene intacta después de LASIK; por esta razón, el riesgo de queratitis microbiana después de LASIK es considerada más baja que los otros procedimientos. A pesar de esto, la ocurrencia de queratitis después de LASIK es una realidad, y numerosos casos reportados justifican esto. Durante cirugía, el estroma corneano puede entrar en contacto con agentes infecciosos provenientes del mismo cuerpo del paciente o de contaminantes presentes sobre los instrumentos. El cirujano y la sala de cirugía pueden actuar también como un recurso. Rupturas en la barrera epitelial y manipulación quirúrgica excesiva son otros factores de riesgo. Otros factores en el periodo postoperatorio, como la re-epitelización retardada postoperatoria de la córnea, el uso de esteroides tópicos y lentes de contacto terapéuticos así como sensibilidad corneana disminuida y ojo seco, todos pueden contribuir a infecciones post-LASIK.
Signos y síntomas clínicos
La queratitis infecciosa generalmente se presenta más tarde que la queratitis lamelar difusa, con la cual ésta es frecuentemente confundida. Ésta se presenta tradicionalmente al menos una semana después de la cirugía y con frecuencia meses después. La queratitis micótica tiene usualmente un comienzo tardío (2 semanas después de la cirugía), aunque en Staphylococcus epidermidis y el Mycobacterium también se pueden presentar tarde. Es vista generalmente un área focal de infiltrado asociada con inflamación difusa o localizada, la cual se puede extender a través del espesor de la córnea. Esta se puede extender hacia el área no tratada de la córnea y afuera del colgajo. El colgajo puede comenzar a findirse. Puede haber congestión ciliar asociada, iritis secundaria, hipopion y glaucoma secundario. Hay una pérdida en la agudeza visual mejor corregida (AVMC) y en la agudeza visual sin corrección (AVSC). El paciente puede tener síntomas como dolor, irritación, lagrimación o fotofobia. Los organismos atípicos como hongos y micobacterias frecuentemente son responsables, y por lo tanto puede que no haya respuesta a la terapia antimicrobiana usual. También ha sido descrito compromiso bilateral simultáneo o secuencial de ambos ojos e infección después de levantamiento del colgajo para ajuste.
La queratitis infecciosa post-LASIK también tiene que ser diferenciada de los infiltrados corneanos estériles, los cuales han sido descritos después de PRK y LASIK. Los infiltrados estériles también se presentan con síntomas similares a la queratitis infecciosa. Los infiltrados blancos subepiteliales, los cuales pueden estar asociados con anillos inmunes, son vistos en los pocos primeros días postoperatorios. Las citologías y los cultivos son negativos, y éstos responden a los esteroides tópicos. Éstos pueden resultar en cicatrización estromal y pérdida de AVMC. Han sido propuestas numerosas etiologías para esto, incluyendo mediación inmune estafilocócica, secundario al uso de anti-inflamatorios no esteroideos tópicos sin el uso concomitante de esteroides tópicos e hipoxia inducida por los lentes de contacto.
Complicaciones
La infección se puede propagar hasta involucrar todas las capas de la córnea y puede causar fundición estromal y del colgajo y cicatrización, reacción en la cámara anterior, hipopion, glaucoma secundario, sinequias anteriores y posteriores, astigmatismo irregular, y pérdida de la AVSC y AVMC.
Prevención
Es importante tomar toda medida posible para prevenir esta complicación amenazadora de la visión. La evaluación preoperatoria de los anexos y del aparato lagrimal y el tratamiento de cualquier condición pre-existente debería volverse rutina para todos los pacientes de LASIK, justo así como lo es para cirugía de catarata. Algunos cirujanos abogan por realizar cirugía en un solo ojo en un tiempo o usar diferentes ajustes para los dos ojos en caso de procedimientos bilaterales simultáneos. Es altamente recomendable mantener asepsia rígida a lo largo del procedimiento quirúrgico, incluyendo el uso de cortinas estériles. Buenas técnicas de esterilización pueden prevenir el uso de instrumentos contaminados. La solución de yodopovidona debería ser usada para pintar los párpados en el preoperatorio. Todos los líquidos aplicados hacia el ojo antes, durante y después de LASIK deberían ser estériles, debido a que se ha encontrado que las epidemias de micobacterias atípicas se originan del uso de agua no estéril utilizada para limpiar instrumentos o del hielo utilizado durante el LASIK.
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Imágenes: Agarwal A y colegas |
Tratamiento
El diagnóstico temprano y la institución de terapia apropiada es de suprema importancia en el tratamiento de las infecciones post-LASIK. Cualquier infiltrado focal debería ser considerado infeccioso hasta que no se pruebe lo contrario. Debería realizarse levantamiento del colgajo y cultivo tan temprano como sea posible en todos los casos en los cuales sea sospechada queratitis infecciosa post-LASIK. Las citologías ayudan en decidir sobre el tratamiento inmediato, el cual es luego cambiado de acuerdo a los resultados del cultivo y sensibilidad. La prueba de reacción en cadena de polimerasa (PCR) también es útil para el diagnóstico. Una biopsia de córnea puede ser requerida en algunos casos. La terapia empírica no es útil, debido a que los organismos atípicos y oportunistas con sensibilidad antimicrobiana inusual son comunes y éstos no responden a la terapia convencional.
Uno puede hacer levantamiento del colgajo, cultivo e irrigación del lecho estromal con solución antibiótica (vancomicina reforzada 50 mg/mL para las queratitis de comienzo rápido y amikacina reforzada 35 mg/mL para queratitis de comienzo retardado) para todas las queratitis infecciosas post-LASIK.
Para las queratitis de comienzo rápido, es recomendado usar una fluoroquinolona tópica de cuarta generación como gatifloxacina 0.3% o moxifloxacina 0.5% dadas en una dosis de carga cada 5 minutos por tres dosis y luego cada 30 minutos, alternando con un antimicrobiano que es rápidamente bactericida y tiene actividad incrementada contra organismos gram-positivos, como la cefazolina 50 mg/mL cada 30 minutos. En pacientes dentro de un ambiente hospitalario quienes enfrentan riesgo adicional de Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR), es recomendado sustituir la vancomicina fortificada 50 mg/mL por cefazolina cada 30 minutos para proveer más terapia efectiva contra el SAMR. La doxiciclina oral 100 mg dos veces al día para inhibir la producción de colagenasa y la interrupción de corticosteroides también es aconsejable. El tratamiento debería ser modificado de acuerdo a los reportes de cultivo y sensibilidad.
Para la queratitis de comienzo retardado, la cual es comúnmente debida a micobacterias atípicas, nocardia y hongos, es recomendado iniciar una terapia con amikacina 35 mg/mL cada 30 minutos, alternando con gatifloxacina 0.3% o moxifloxacina 0.5% cada 30 minutos junto con doxiciclina oral 100 mg dos veces al día e interrupción de cortico-esteroides.
Este tratamiento es ineficaz para infecciones micóticas que frecuentemenet se presentan tarde con más extensa queratitis. Agentes antimicóticos apropiados deberían ser iniciados y modificados de acuerdo con los reportes de sensibilidad. Las infecciones micóticas son con frecuencia difíciles de tratar debido a la falta de agentes antimicóticos potentes, baja penetración a través del epitelio intacto de la córnea, toxicidad ocular y solubilidad disminuida. El colgajo puede necesitar con frecuencia ser amputado para mejor penetración de los agentes antimicóticos. En casos sin respuesta con compromiso extenso de la córnea, con frecuencia puede volverse necesaria una queratoplastia penetrante (Figuras 3 y 4). La prueba de PCR puede ser usada para diagnosticar el organismo causal, especialmente en casos con disponibilidad limitada de muestras. La microscopía confocal también puede ser usada.
Para más información:
- El Dr. Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, es director del Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospitals, entrena cirujanos internacionalmente en facoemulsificación, faconit, LASIK y láseres retinianos. El Dr. Agarwal es autor de varios libros publicados por SLACK Incorporated, editor de OSN, incluyendoPhaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery, y Presbyopia: A Surgical Textbook. Él puede ser alcanzado en 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, India; fax: 91-44-28115871; correo electrónico: dragarwal@vsnl.com; página de internet: www.dragarwal.com.
Referências:
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- Donnenfeld ED, Kim T, et al. ASCRS White Paper: Management of infectious keratitis following laser in situ keratomileusis. J Cataract Refract Surg. 2005;31(10):2008-11.