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En Discusión: Las puntas de faco y la cirugía de catarata

Ocular Surgery News realizó a especialistas la siguiente pregunta: ¿Cuál punta de faco escogería para cuáles situaciones quirúrgicas?

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FRANCISCO CONTRERAS:
Mayor superficie, mayor efecto ultrasónico

	Francisco Contreras

El éxito de la cirugía de facoemulsificación depende de pequeños grandes detalles. La punta del faco tiene dos funciones principales: La primera es la destrucción ultrasónica del material lenticular mediante el martilleo y la cavitación; y la segunda la succión de este material. Esta última función es incompleta en el esculpido, es decir, cuando la punta de faco no tiene su luz completamente ocluida. Cuando la punta de faco está ocluida, el poder de succión depende de la regulación que maneja el cirujano.

En cuanto al martilleo o movimiento de la punta del faco, la frecuencia es también regulable, ya sea continua, pulsada o en ráfaga (burst).

La cavitación producida por este vaivén forma micro burbujas que a su vez provocan una onda de choque que está orientada por la punta de faco, ya sea ésta recta o biselada. En el caso de una punta angulada (tipo Kelman), la cavitación es más efectiva porque la onda de choque se amplía en la parte inferior de la angulación. Si consideramos la punta del faco en sí, cuanta mayor superficie tenga, mayor efecto ultrasónico producirá.

De allí las puntas ovales en bisel u ovaladas de 15°, 30° o 45° tienen mayor poder ultrasónico, así como las de mayor diámetro de 1.1 mm en comparación con las de 0.9 mm. Por estas consideraciones usamos diferentes puntas de faco. Personalmente, en los casos de núcleos blandos, uso la microtip ABS de 0.9 mm de diámetro y 30° de bisel.

En los núcleos 2 y 3, prefiero la punta ABS Flared (Alcon) de 1.1 mm de diámetro y 30° de bisel. En los núcleos más duros, elijo la punta de faco tipo Kelman de 1.1 mm de diámetro y 30° de bisel.

• El Dr. Francisco Contreras puede ser encontrado en la Clinica Ricardo Palma, Piso 10, Av. Javier Prado Este 1038, San Isidro, Lima, Perú; +51-1-225-6288; fax: +51-1-224-1603; correo electrónico: oftcont@infonegocio.com.pe.

MARIA ELENA MORALES GÓMEZ:
Prefiere tipo acampanado

	Maria Elena Morales

Las puntas de ultrasonido son una herramienta importante y del buen uso de ellas dependerá cuánta inflamación encontraremos en la córnea y en la cámara anterior en el postoperatorio.

Existen varios tipos de puntas y estas se pueden clasificar de acuerdo a su angulación. Las más comunes son las de 30° y 45°. Personalmente prefiero la de 45° porque me permite tener un mayor contacto con la superficie cristaliniana.

En cuanto a su diámetro, la estándar tiene 1.1 mm de diámetro y su cubierta de silicón es de color azul. Prefiero este tipo en núcleos más densos, ya que tienen la ventaja de poder hacer surcos más amplios, permiten un mayor flujo y por ende una mayor velocidad de aspiración y presentan una oclusión casi nula, sobre todo en estos núcleos duros.

Las desventajas de la punta estándar pueden ser que se necesita una incisión ligeramente más amplia con un posible riesgo de escape de líquido a través de ella.

Otro tipo es la micropunta, que mide 0.9 mm. En la casa Alcon su cubierta o capuchón es de color morado, y en el caso de Bausch & Lomb es verde. Estas micropuntas ofrecen un mejor control de flujo, con menores posibilidades de desestabilización de la cámara anterior y un menor aumento en la temperatura.

Este tipo de punta me permite realizar una incisión más pequeña, aunque por su menor calibre interno pueden ocluirse más fácilmente.

Las desventajas son que producen surcos más delgados, con mayor posibilidad de taponamiento, por lo cual yo las utilizo solo en núcleos blandos. Considero la micropunta ideal para practicar microfaco o faco bimanual.

Existen dos modificaciones a las puntas tradicionales que las han hecho más eficientes, la primera es el diseño acampanado, o Flared (Alcon), que existe tanto en las estándar como en la micropunta. El diseño de campana en la punta permite aumentar el área de contacto.

La segunda modificación es al sistema ABS, que no es más que la presencia de dos orificios laterales cercanos al extremo de esta punta que tienen como finalidad disminuir la respuesta al rompimiento de oclusión o surge, mejorando la estabilidad de la cámara anterior. Permite el enfriamiento de la punta y nos brinda la posibilidad de utilizar altos vacíos al mantener una cámara anterior estable.

En resumen, dependiendo de la dureza del núcleo yo escojo una punta estándar o micropunta y en casi todos los casos prefiero el tipo acampanado o Flared con sistema ABS.

• La Dra. Maria Elena Morales Gómez puede ser ubicada en el Instituto Médico de la Visión, Patricio Sanz 759, Col. del Valle C.P. 03100, Ciudad de México; +52-55-1087-2400; correo electrónico: elenamor@avantel.net.

Perlas quirúrgicas En cataratas blandas o en cristalino transparente considero útil, luego de la hidrodisección, una hidrodelaminación del núcleo, separando concéntricamente en capas el cristalino. Ello permite extraer el núcleo y el epinúcleo prácticamente solo con aspiración, en forma muy eficiente y segura. Rodrigo Donoso En casos de catarata en pacientes con antecedente de transplante de córnea, patología corneal, cirugía de glaucoma o glaucoma agudo, protejo el endotelio con abundante sustancia viscoelástica dispersiva, y practico faco chop a través de una incisión temporal escleral tunelizada de 2.75 mm, para evitar su descompensación. Por esto, en hipermétropes présbitas, indico la FE con implantación de LIO como cirugía refractiva, especialmente cuando existe riesgo de glaucoma por cierre angular, o cuando hay catarata incipiente. En estos casos, empleo un LIO multifocal por sus excelentes resultados subjetivos. En cataratas muy duras también tomo estas precauciones, para evitar mayor lesión endotelial por la manipulación y el ultrasonido. Hay que recordar que estas cataratas no solo son más duras, sino también más voluminosas y con mayor diámetro anteroposterior en el centro, ya que comprometen todo el cristalino y no solo el núcleo. Para el cálculo del LIO, según mis estudios de defecto refractivo de acuerdo a la longitud axial (próximo a publicarse), prefiero la fórmula SRK/T para ojos de 24 mm o más; las fórmulas Holladay o SRK/T para ojos de 22 a 24 mm, y para menores de 22 mm las fórmulas más predecibles son Hoffer-Q y Holladay II. Cuando debo implantar los LIOs “piggyback” prefiero dos de silicona, en el saco (uno multifocal Array), puesto que en seguimiento por años no han tenido problemas de interfase, como el Dr. David J. Apple ha descrito para otras combinaciones de LIOs. El Dr. I. Howard Fine me dio un consejo muy útil cuando se rompe la cápsula posterior. Este es “abrochar” la óptica del LIO en la rexis anterior, lo que permite mantener el LIO centrado, sin estar en el saco, siendo posible su implantación por una incisión pequeña. La mejor indicación de la anestesia subtenoniana (descrita por Julian Stevens del Moorfields Eye Hospital en Londres), es cuando hay necesidad de convertir a una técnica extracapsular convencional durante una faco con anestesia tópica. En esta situación, en extremo complicada, la anestesia subtenionana es salvadora. El Dr. Rodrigo Donoso puede ser encontrado en la Clinica Oftalmologica Pasteur, Av. Luis Pasteur 5917, Cód. Postal 6670775, Vitacura, Santiago, Chile; +56-2-520-5924; fax: +56-2-520-5999; correo electrónico: rdonoso@pasteur.cl.