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En Discusión: Cómo tratar la DMRE
En Discusión realizó la siguiente pregunta a un panel de especialistas: ¿Cuál considera que sea el método más promisorio para tratar la DMRE de tipo exudativo?
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Lihteh Wu:
Los bloqueadores del factor de crecimiento endotelial vascular son la clave
![Dr. Lihteh Wu [photo]](/images/OSNLA/200606/wu.jpg) | |
| Lihteh Wu |
El año 2006 marca un hito en el cambio de tendencias en el tratamiento de la neovascularización coroidea secundaria a degeneración macular relacionada con la edad (DMRE). Antes de este año, las medidas primarias de desenlace en los ensayos clínicos más importantes se evaluaban en términos de pérdidas de tres líneas de visón o menos.
Los ensayos clínicos aleatorizados con terapia fotodinámica con verteporfina y Macugen mostraron en general que hasta el 70% de los pacientes tenían una pérdida de tres líneas de visión o menos, en comparación con el 50% a 60% de los pacientes en el grupo del placebo o de los manejos estándar usuales. En otras palabras, estábamos buscando estabilidad visual, pero con el tiempo la mayoría de los pacientes continuaban perdiendo visión. Lucentis ha cambiado el panorama. Tanto el estudio MARINA (lesiones mínimamente clásicas y ocultas) como el ANCHOR (lesiones predominantemente clásicas) mostraron que el 95% de los ojos perdieron menos de tres líneas de visión.
Pero fue aún más llamativo el hecho que cerca del 40% de los pacientes tuvieron una ganancia de tres o más líneas de visión. Por el contrario, el ensayo clínico VISION con Macugen mostró que tan sólo el 6% de los pacientes presentaron una mejoría similar. Al mismo tiempo en todo el mundo se ha disparado el uso, aún no autorizado en los Estados Unidos, del Avastin intravítreo. Tanto Lucentis como Avastin son bloqueadores no selectivos del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF por sus siglas en inglés).
No tengo duda que un bloqueador no selectivo del VEGF, como estas dos sustancias, debe ser el medicamento de elección para el tratamiento actual de la neovascularización coroidea secundaria a DMRE. Aunque los resultados de Lucentis parecen muy promisorios, todavía la mayoría de los pacientes (60% a 65%) no presentarán una mejoría visual. Llegará el día en que una terapia combinada con medicamentos selectivos que actúen en diferentes puntos de la cascada angiogénica, nos permita lograr una mejoría visual en la mayoría de nuestros pacientes.
Actualmente el único tratamiento disponible en Latinoamérica para la neovascularización coroidea secundaria a la DMRE es el Visudyne, a un costo de US$2,500 por tratamiento. El Macugen ya fue aprobado en el Brasil, pero no se ha empezado a vender. Está en espera en el resto de la región. El Avastin está disponible con un costo mucho menor que los otros tratamientos.
Para mayor información:
- El Dr. Lihteh Wu puede ser contactado en el Instituto de Cirugía Ocular, San Jose, Costa Rica; +506-256-2134; fax: +506-220-3502; correo electrónico: lw65@cornell.edu. El Dr. Wu ha servido en los Scientific Advisory Boards de Pfizer y de Novartis y ha servido como asesor renumerado para Pfizer.
J. Fernando Arévalo
Avastin, la alternativa más promisoria
![Dr. J. Fernando Arévalo [photo]](/images/OSNLA/200606/arevalo.jpg) | |
| J. Fernando Arévalo |
La sustancia antiangiogénica ranibizumab (Lucentis, Genentech, Inc.) es una de las alternativas más promisorias para tratar la DMRE exudativa, y ya se han presentado en varias reuniones resultados muy alentadores de los ensayos clínicos de fase III. La Food and Drug Administration de los E.U.A. aceptó una Biologics License Application en el primer trimestre de 2006 para el empleo de Lucentis en el tratamiento de la degeneración macular relacionada con la edad de tipo exudativo.
A Genentech se le ha otorgado una designación de Revisión Prioritaria por parte de cuerpo regulador.
Sin embargo, los conceptos favorables en las reuniones de retina y varios reportes publicados de mejoría de la agudeza visual y disminución del grosor retiniano, así como su inmediata disponibilidad en todo el mundo han llevado a un incremento exponencial del uso del bevacizumab (Avastin, Genentech, Inc.) intravítreo en los últimos meses. La principal razón que impulsa el empleo de esta sustancia intravítrea es el alto porcentaje de pacientes que experimentan un alivio sintomático de su neovascularización coroidea subfoveal activa y los cambios anatómicos visualizados en la tomografía de coherencia óptica (OCT) (Figura).
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Imagen: Arévalo JF |
Debido a que el bevacizumab no fue creado pa=aocular del bevacizumab es desconocido, a diferencia del perfil del pegaptanib o aún el del ranibizumab. La vida media más prolongada del bevacizumab (hasta 20 días) es útil para el cáncer sistémico pero puede causar problemas en cuanto a la seguridad en el ojo. No se sabe si la absorción sistémica es más probable con una vida media más larga del medicamento. Aunque en la inyección intravítrea se emplean mínimas cantidades de la sustancia y es improbable que la absorción sistémica sea significativa, no se ha hecho la medición de los niveles sistémicos luego de la inyección intravítrea. La depuración del bevacizumab es 100 veces más lenta que la del ranibizumab, y la afinidad del bevacizumab por el VEGF es menor que la del ranibizumab.
Las razones para utilizar bevacizumab incluyen una mejoría de la morfología retiniana y de la agudeza visual. De hecho, los reportes anecdóticos han mostrado una mejoría dramática en la apariencia en la OCT y una mejoría correspondiente en la agudeza visual. Otras razones para su uso incluyen su bajo costo y amplia disponibilidad, sin una toxicidad inesperada evidente hasta ahora. Las aplicaciones para su uso incluyen la terapia de salvamento (luego de una mala respuesta a los medicamentos aprobados por la FDA), lesiones que se salen de las indicaciones de los medicamentos aprobados, negativa del paciente de utilizar otros medicamentos, y un menor costo para los pacientes que no están cubiertos por un seguro.
Para mayor información:
- Dr. J. Fernando Arévalo, FACS, puede ser contactado en la Clínica Oftalmológica Centro Caracas y Fundación Arévalo-Coutinho para la Investigación en Oftalmología, Edif. Centro Caracas PH-1, Av. Panteón. San Bernardino, Caracas 1010, Venezuela; +58-212- 576-8687; fax: +58-212-576-8815; correo electrónico: areval1@telcel.net.ve. El Dr. Arévalo no tiene interés financiero en ninguno de los productos descritos en este artículo.
Marcos Ávila
La terapia fotodinámica revolucionó el tratamiento
![Dr. Marcos Ávila [photo]](/images/OSNLA/200606/avila.jpg) | |
| Marcos Ávila |
Muchos son los esfuerzos y tratamientos propuestos intentando establecer un tratamiento realmente eficaz para la DMRE neovascular.
Un importante avance fue obtenido al final de los años 90 con la introducción de Visudyne (verteporfina para inyección, Novartis). A pesar del alto costo de esta terapia y de la necesidad frecuente de re-tratamientos, la terápia fotodinámica (TFD) revolucionó el tratamiento de la DMRE neovascular por la posibilidad de un tratamiento selectivo de neovascularización coroidea (NVC), con la consecuente preservación del tejido retiniano subyacente a la lesión.
Hasta ese momento la fotocooagulación con láser térmico llevaba a la cauterización de la lesión de la retina, impidiendo la posibilidad de recuperación del área tratada. La asociación reciente del acetonido de triamcinolona intravitreo (ATIV) y de la TFD ha reducido el número de tratamientos necesarios para la inactivación de la NVC por la TFD, siendo esta una importante alternativa de tratamiento actual.
Recientemente, el uso de sustancias antiangiogenicas en asociación o no a terapias fotosensibilizantes, como la TFD, se establece como la mayor promesa para el tratamiento de la DMRE neovascular.
El pegaptanib (Macugen) ha mostrado beneficios en el tratamiento de NVC secundaria a la DMRE. El ranibizumab (Lucentis) se encuentra en fase de estudio, sin embargo los primeros estudios demuestran excelentes resultados, con niveles de preservación y mejoría de la agudeza visual nunca antes observados, sea como monoterapia o en asociación a la TFD. En uso corriente “off-label,” especialmente en los E.U.A., el bevacizumab (Avastin) ha sido usado como una alternativa antiangiogénica y de bajo costo.
Resultados preliminares se muestran prometedores, sin embargo estudios controlados y con mayor número de pacientes son necesarios para hacer una mejor evaluación de esta terapia. Creo que la terapia antiangiogénica será el tratamiento de elección para la DMRE neovascular. Es importante definir si estas drogas serán usadas solas o en asociación con otras terapias como la TFD.
Para mayor información:
- El Dr. Marcos Ávila es Profesor de Oftalmología en la Universidad Federal de Goiás. Puede ser localizado en la Av. T 2 N°401; Alto Setor Bueno – CEP 74210-010; Goiãnia, Goiás, Brasil; correo electrónico: retina@cbco.com.br. El Dr. Ávila no tiene interés financiero en ninguno de los productos descritos en este artículo.