Em Debate: Complicações retinianas pós-LASIK

Ocular Surgery News levantou a seguinte questão a um grupo de especialistas: Que tipos de problemas retinianos encontra em pacientes com cirurgia refrativa prévia?

Uma gama de complicações

Dr. J. Fernando Arévalo: Embora sejam amplamente aceitas para correção de ametropias, as cirurgias refrativas podem levar a complicações. Temos observado complicações retinianas pós-LASIK como rasgos e descolamentos de retina, hemorragias maculares e lacquer cracks e ainda membranas neovasculares subrretinianas, perfurações córneo-esclerais e delocamentos do flap durante vitrectomias. Complicações graves após o LASIK são pouco frequentes, ocorrendo em aproximadamente 0.06% dos casos. Ainda assim, é importante informar aos pacientes que o LASIK apenas corrige os aspectos refracionais da miopia. Somente estudos amplos e cuidadosos podem responder se estes procedimentos tendem a exacerbar a miopia patológica. Uma fundoscopia sob midríase é muito importante antes do LASIK e em todo paciente que apresente acuidade visual após o LASIK nao tão boa quanto o esperado a fim de evitar atrasos na referência destes pacientes a um especialista em retina e vítreo, se necessário.

Baseados em dados já publicados, não podemos afirmar se procedimentos profiláticos estejam indicados. Ainda não é possível determinar cientificamente se lesões periféricas retinianas devam ser tratadas de forma diferente da prática corrente somente por que este paciente vai ser submetido a um LASIK. A maioria dos clínicos sugerem que os pacientes agendados para LASIK sejam submetidos a uma oftalmoscopia binocular indireta sob midríase cuidadosa com depressão escleral para detectar quaisquer lesões periféricas que requeiram tratamento antes do LASIK ser realizado. Levando-se em consideração que o LASIK possa exacerbar uma patologia pré-existente, talvez seja uma boa idéia tratar estas lesões mais agressivamente.

Dr. J. Fernando Arévalo é diretor da Clínica Oftalmológica Centro Caracas, Centro Caracas PH-1, Av. Panteón, Caracas 1010, Venezuela; +58-212-576-8687; fax: +58-212-576-8815; e-mail: areval1@telcel.net.ve.

Abordagem pré-operatória incompleta

Dr. Marcos Ávila: Os principais problemas retinianos em pacientes com cirurgia refrativa prévia estão relacionados com uma abordagem pré-operatória incompleta. São fundamentais o mapeamento de retina com indentação escleral e a avaliação macular no pré-operatório, principalmente em pacientes míopes. Este exame permite a identificação de lesões periféricas que predispõem ao descolamento de retina, permitindo seu tratamento e, como conseqüência, a diminuição do risco de descolamento de retina após a cirurgia. Permite, além da avaliação da periferia, minuciosa avaliação macular, orientando pacientes com maculopatia miópica evidente e os casos com maior risco de hemorragia macular. Publicamos trabalho que mostra pacientes jovens, com áreas de atrofia coriorretiniana e “lacquer cracks” no pólo posterior como os mais susceptíveis.

Os exames periódicos são importantes após a cirurgia, principalmente em pacientes míopes, devido ao risco de descolamento de retina e maculopatia associada à alta miopia.

As dificuldades para identificação de roturas e outras lesões são substancialmente maiores em pacientes submetidos à da ceratotomia radial (RK), quando se observa, com maior dificuldade, a periferia retiniana, devido às cicatrizes corneanas periféricas e, em muitos casos, nubéculas e leucomas. Assim torna-se mais difícil a identificação de lesões periféricas e de roturas em pacientes com descolamento de retina. Esta dificuldade é transferida à cirurgia como na retinopexia com introflexão escleral e na vitrectomia, onde se observam dificuldades na avaliação da periferia, mesmo com uso de sistemas de grande angular.

Recentemente, com o advento do PRK e do LASIK, estas dificuldades de visualização do fundo de olho foram em grande parte contornadas, permitindo exames de mapeamento da retina e eventual cirurgia, muito próximos daqueles em pacientes não operados.

Dr. Marcos Ávila é chefe do serviço de oftalmologia do Centro de Referência em Oftalmologia, CEROF, UFG. Pode ser encontrado na Av. T-2 número 401 setor Bueno, Goiânia, Goiás Cep 74210-010 Brasil; +62-252-55-66; fax: +62-252-5500; e-mail: retina@cbco.com.br. Colaborou neste artigo Dr. David Isaac, médico assistente, CEROF, UFG.

Problemas associados com miopia

Dr. Hernando Camacho: Os problemas de retina que encontro em pacientes com antecedentes de cirurgia refrativa quase sempre estão associados com miopia. Lesões freqüentes são degeneração em treliça (lattice) com ou sem buracos atróficos que prefiro observar antes de tratar. Se há rupturas sintomáticas associadas com o descolamento posterior do vítreo, aconselho fazer fotocoagulação, preferivelmente com o indireto com indentação escleral a fim de rodear a lesão em 360°. Tenho visto descolamentos de retina com múltiplas apresentações que, de acordo com as suas características, trato da seguinte forma:

Descolamento de retina regmatogênico sem sinais de PVR: minha conduta inicial é a criorretinopexia com buckle escleral que pode ser circular ou segmentar, dependendo de cada caso. Embora esta técnica possa induzir 1 a 2 D de miopia, observei durante mais de 20 anos que é a que menos morbidade produz em mãos experientes.

Descolamento de retina com vitreoretinopatia proliferativa: Nestes casos faço vitrectomia pars plana, “descascando” as membranas, injeção de gás (C3F8), ou preferivelmente óleo de silicone e endofotocoagulação

Descolamento de retina com ruptura gigante: Vitrectomia pars plana, reaplicação da retina com perfluorocarbono líquido, troca fluido gasosa (perfluoro-óleo de silicone), endofotocoagulação e banda circular # 240.

Buraco macular com ou sem descolamento de retina: Para estes casos aconselho vitrectomia, desprendimento da hialóides posterior (dependendo do caso, retirada da membrana limitante interna), mais injeção de C3F8 a 10%.

A conduta que aconselho em pacientes com indicação para cirurgia refrativa é examinar antes a periferia retiniana com indentação escleral para detectar uma patologia prévia. É importante explicar os sintomas do descolamento vítreo, rasgos retinianos e de descolamento da retina, como escotomas, fotopsias ou alteração da visão.

Dr. Hernando Camacho é chefe do departamento de Retina e Vítreo, Clínica Barraquer, Calle 86 #7-27 Apt. 701, Bogotá, Colômbia; +571-2187077 ext. 110; fax: +571-2185280; e-mail: hcamacho@cable.net.co.