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Em Debate: Como tratar o DMRI
Em Debate levantou-se a seguinte questão a um painel de especialistas: Qual é o método mais promissor no tratamento da DMRI exsudativa?
Lihteh Wu:
Bloqueadores de VEGF são a chave
![Dr. Lihteh Wu [photo]](/images/OSNLA/200606/wu.jpg) | |
| Lihteh Wu |
O ano de 2006 marca uma mudança no tratamento da neovascularização de coróide (CNV) secundária a degeneração macular relacionada à idade (DMRI). Até este ano, os objetivos primários dos maiores ensaios clínicos eram a perda visual de até três linhas de visão.
Os ensaios clínicos randomizados com Visudyne (Novartis/QLT) e Macugen (Pfizer/OSI Pharmaceuticals) revelaram que aproximadamente 70% dos pacientes tratados perdiam três linhas de visão ou menos quando comparados aos 50% a 60% do grupo placebo ou o chamado “standard of care”. Em outras palavras, procuramos estabilidade visual e com o tempo, a maioria dos pacientes continua a perder visão.
O ranibizumab (Lucentis, Genentech) muda toda esta perspectiva. Tanto o estudo MARINA (com lesões minimamente clássicas ou ocultas) quanto o ANCHOR (com lesões predominantemente clássicas) mostraram que 95% dos olhos tratados perderam menos que três linhas de visão. Mais impressionante é o fato de que 40% dos pacientes que ganharam três ou mais linhas de visão. Para uma comparação, o estudo VISION do Macugen revelou que apenas 6% dos pacientes apresentaram resultados similares de melhora de visão. Ao mesmo tempo, o uso off-label de bevacizumab (Avastin, Genentech, Inc)— que está disponível a uma fração do custo — disse.
No meu modo de pensar, não resta dúvida que um bloqueador não seletivo de VEGF como o Lucentis ou o Avastin se tornarão a droga de escolha para tratamento atual da CNV por DMRI. Ainda assim, mesmo com os resultados promissores do Lucentis, a maioria dos pacientes (60% a 65%) não observará melhora visual. Eu prevejo o dia que a terapia combinada com drogas seletivas agindo em pontos diferentes da cascata angiogênica nos permitirá melhorar a visão na maioria dos nossos pacientes.
Atualmente, os único tratamentos aprovados e disponívels na América Latina para CNV secundária a DMRI é o Visudyne, a um custo de US$2.500 por tratamento e o Macugen.
Para maior informação:
- Dr. Lihteh Wu pode ser contatado no Instituto de Cirugía Ocular, San Jose, Costa Rica; +506-256-2134; fax: +506-220-3502; e-mail: lw65@cornell.edu. Dr. Wu serviu nos Scientific Advisory Boards de Pfizer e Novartis e é assessor pago por Pfizer.
J. Fernando Arévalo
Avastin é método mais promissor
![Dr. J. Fernando Arévalo [photo]](/images/OSNLA/200606/arevalo.jpg) | |
| J. Fernando Arévalo |
Lucentis é um dos mais promissores métodos de tratamento para a DMRI exsudativa, com excelentes resultados no ensaio clínico fase III, apresentados em diversos simpósios.
A Food and Drug Administration dos E.U.A. aprovou a aplicação de licenciamento biológico de Lucentis no primer trimestre de 2006 para uso de Lucentis no tratamento da forma neovascular da DMRI. A Genentech recebeu a designação de Revisão Prioritária pelo FDA.
De forma semelhante, notamos que apresentações com resultados muito positivos em congressos de retina e várias publicações reportando melhora da acuidade visual (AV) e diminuição da espessura retiniana macular assim como a imediata disponibilidade em grande parte do mundo levaram a um crescimento exponencial do bevacizumab nos últimos meses.
A força principal que leva a um crescimento do uso do bevacizumab é a alta percentagem de pacientes que reportam melhora dos sintomas da neovascularização subrretiniana ativa e as alterações anatômicas que podem ser visualizadas com a tomografia de coerência ótica (OCT) (veja Figura).
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Imagen: Arévalo JF |
Não há dados publicados acerca de sua toxicidade retiniana em animais ou em humanos. A tolerância intra-ocular do bevacizumab e sua segurança ainda é desconhecida, em contraste com o ranibizumab ou pegaptanib. Uma meia-vida maior (até 20 dias) do bevacizumab é útil para o tratamento do câncer mas pode ser potencialmente perigoso para o olho. Não se sabe se uma absorção sistêmica pode ser mais provável com uma meia-vida maior.
Embora numa injeção intra-vítrea se utilize uma fração mínima da droga e a absorção sistêmica seja provavelmente insignificante, a medida de níveis sistêmicos após uma injeção intra-vítrea de bevacizumab tampouco foi realizada. O clearance de bevacizumab é 100 vezes mais lento que o do ranibizumb e a afinidade da droga pelo VEGF é menor.
As razões para se utilizar o bevacizumab incluem melhora na morfologia retiniana e acuidade visual. Além disso, relatos isolados revelam uma melhora dramática no aspecto do OCT com correspondente melhora da acuidade visual.
Outros motivos incluem ainda o preço mais baixo e sua disponibilidade imediata, sem uma esperada toxicidade até então. Aplicações incluem a terapia de última linha (após a ineficácia das drogas aprovadas para uso pelo FDA), lesões que caem fora das indicações de uso de drogas aprovadas, recusa do paciente e baixo custo em pacientes de baixa renda.
Para maior informação:
- Dr. J. Fernando Arévalo, FACS, pode ser contatado na Clínica Oftalmológica Centro Caracas y Fundación Arévalo-Coutinho para la Investigación en Oftalmología, Edif. Centro Caracas PH-1, Av. Panteón. San Bernardino, Caracas 1010, Venezuela; +58-212- 576-8687; fax: +58-212-576-8815; e-mail: areval1@telcel.net.ve. Dr. Arévalo não tem qualquer interesse em produtos citados, e não exerce consultoria a nenhuma das indústrias farmacêuticas cujos medicamentos foram citados.
Marcos Ávila
A terápia fotodinâmica revolucionou o tratamento
![Dr. Marcos Ávila [photo]](/images/OSNLA/200606/avila.jpg) | |
| Marcos Ávila |
Um importante avanço foi obtido ao final dos anos 90 com a introdução da Visudyne. Apesar do alto custo desta terapia e da necessidade freqüente de retratamentos, a TFD revolucionou o tratamento da DMRI neovascular pela possibilidade de um tratamento seletivo da neovascularização coróidea (NVC), com conseqüente preservação do tecido retiniano sobrejacente à lesão. Até então a fotocoagulação com laser térmico, levava à cauterização da lesão e da retina, impedindo a possibilidade de recuperação visual da área tratada.
A associação recente do acetonido de triancinolona intravitreo (ATIV) e da TFD, reduziu a número de tratamentos necessários para inativação da NVC pela TFD.Recentemente, o uso de substâncias antiangiogênicas em associação ou não a terapias fotossensibilizantes, como a TFD, sinaliza como a maior promessa para o tratamento da DMRI neovascular.
O pegaptanib (Macugen) mostrou benefícios no tratamento de NVC secundária à DMRI. O ranibizumab (Lucentis) encontra-se em fase de estudo, no entanto resultados dos primeiros estudos demonstraram excelentes resultados, com níveis de preservação visual e de melhora da acuidade visual nunca observados, seja como monoterapia ou em associação à TFD. Em uso corrente “off-label”, especialmente nos E.U.A., o bevacizumab (Avastin) tem sido usado como alternativa antiangiogênica e de baixo custo.
Os resultados preliminares mostram-se promissores, no entanto estudos controlados e com maior número de pacientes são necessários para melhor avaliação desta terapia. Acredito que a terapia antiangiogênica seja realmente o tratamento de escolha brevemente para a DMRI neovascular. É importante definir se estas drogas serão usadas isoladamente ou em associação, entre si mesmas ou com outras terapias como a terapia fotodinâmica.
Para maior informação:
- Dr. Marcos Ávila é Professor e Chefe do Serviço de Oftalmologia na Universidade Federal de Goiás. Pode ser contatado na Av. T 2 N°401; Alto Setor Bueno – CEP 74210-010; Goiãnia, Goiás, Brasil; e-mail: retina@cbco.com.br. Dr. Ávila não tem qualquer interesse nos produtos citados, e não exerce consultoria a nenhuma das indústrias farmacêuticas cujos medicamentos foram citados.