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Em Debate: As ponteiras do faco e a cirurgia de catarata

Ocular Surgery News levantou a seguinte questão a um painel: Qual ponteira do faco escolharia em qual situação cirúrgica?

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FRANCISCO CONTRERAS:
Mais superfície, maior efeito ultra-sônico

	Francisco Contreras

O sucesso da cirurgia de facoemulsificação depende de pequenos grandes detalhes. As ponteiras do faco tem duas funções principais: A primeira é a destruição ultra-sônica do material lenticular por meio de marteladas e cavitação; e a segunda é a sucção deste material. Esta última função é incompleta no esculpido, quando a luz da ponteira não está completamente obstruída. Quando a boca do faco é obstruída, o poder de sucção depende da regulação que o cirurgião mantenha.

Em quanto ao martelamento ou movimento da ponteira do faco, a freqüência também é ajustável podendo ser continua, pulsada o em rajadas (burst).

A cavitação produzida por este vaivém forma micro bolhas que ao mesmo tempo causam uma onda de choque que esta orientada pela ponteira do faco, sem importar se esta é reta ou biselada. No caso de uma ponteira angulada (tipo Kelman), a cavitação é mais efetiva porque a onda de choque é aumentada na parte inferior da angulação.

Quanto mais superfície tenha a ponteira de faco, maior efeito ultra-sônico produzirá. Esta é a razão das ponteiras ovais em bisel ou ovaladas de 15°, 30° ou 45° que têm maior poder ultra-sônico, assim como as de maior diâmetro de 1.1 mm quando comparadas com as de 0.9 mm.

Por estas considerações usamos diferentes ponteiras de faco. Pessoalmente, nos casos de núcleos moles, uso a ponteira microtip ABS de 0.9 mm de diâmetro e 30° de bisel.

Nos núcleos 2 e 3, prefiro a ponteira ABS Flared de 1.1 mm diâmetro e de 30° de bisel. Nos núcleos mais duros, prefiro a ponteira de faco tipo Kelman de 1.1 mm de diâmetro e 30° de bisel.

• Dr. Francisco Contreras pode ser contatado na Clínica Ricardo Palma, Piso 10, Av. Javier Prado Este 1038, San Isidro, Lima, Perú; +51-1-225-6288; fax: +51-1-224-1603; e-mail: oftcont@infonegocio.com.pe.

MARIA ELENA MORALES:
Prefere desenho de campainha

	Maria Elena Morales

As ponteiras de ultra-som são uma ferramenta importante e do bom uso delas dependerão quanta inflamação acharemos na córnea e na câmara anterior no pós-operatório.

Existem vários tipos de ponteiras e podem ser classificados de acordo com a angulação. As mais comuns são as de 30° e 45°. Pessoalmente prefiro as de 45° porque posso ter um melhor contato com a superfície do cristalino.

Em quanto a seu diâmetro de novo há vários tipos. A Standard tem 1.1 mm de diâmetro e sua luva de silicone é de cor azul. Prefiro este tipo em núcleos mais densos, já que têm a vantagem de permitir fazer sulcos mais largos, permitem um fluxo maior alem de uma velocidade de aspiração maior e apresentam uma oclusão quase nula, principalmente em núcleos duros.

As desvantagens das ponteiras Standard é que podem precisar de uma incisão discretamente mais larga com um possível risco de fuga de líquido através dela.

Outro tipo é a microponteira que mede 0.9 mm. Na Alcon sua luva é de cor roxo, e na Bausch & Lomb é verde. Estas microponteiras oferecem um controle melhor do fluxo, com menos chance de desestabilização da câmara anterior e um aumento menor da temperatura.

Este tipo de ponteira permite fazer uma incisão menor, embora possa obstruir-se com mais facilidade por seu calibre.

As desvantagens são que produz sulcos mais finos, com maior possibilidade de obstrução, por esta razão as uso unicamente em núcleos moles. Considero que a microponteira é ideal para fazer microfaco ou faço bimanual.

Existem duas modificações nas ponteiras tradicionais que as fizeram mais eficientes, a primeira é o desenho de campainha, ou Flared (Alcon), que existe na Standard como na microponteira. Este desenho de campainha na sua extremidade permite aumentar a área de contato.

A segunda modificação é no sistema ABS que não é mais que a presença de dois orifícios laterais próximos do extremo da ponteira que têm a finalidade de diminuir a resposta à interrupção da oclusão ou surge melhorando a estabilidade da câmara anterior, também permite o esfriamento da ponteira e nos oferece a possibilidade usar vácuos altos mantendo a câmara anterior estável.

Em resumo, dependendo da dureza do núcleo minha escolha é uma ponteira Standard ou micropontera e em quase todos os casos prefiro o tipo em campainha ou Flared com sistema ABS.

• Dra. Maria Elena Morales Gómez pode ser contatada no Instituto Médico de la Visión, Patricio Sanz 759, Col. del Valle C.P. 03100, Ciudad de México; +52-55-1087-2400; e-mail: elenamor@avantel.net.

Pérolas cirúrgicas Em cataratas moles ou em cristalino transparente considero útil, depois da hidrodissecção, uma hidrodelaminação do núcleo, separando em camadas concêntricas o cristalino. Isto permite a extração do núcleo e do epinúcleo com aspiração, de forma muito eficiente e segura. Em casos de pacientes com cataratas e com antecedente de transplante de córnea, patologia corneana, cirurgia de glaucoma ou glaucoma agudo, protejo o endotélio com abundante substância viscoelastica dispersiva, e faço faco-chop através de uma incisão escleral temporal tunelizada de 2.75 mm para evitar sua descompensação. Rodrigo Donoso Por isso, em hipermétropes présbitas, indico a facoemulsificação com implantação da LIO como cirurgia refrativa, especialmente quando existe risco de glaucoma por fechamento angular, ou quando há catarata incipiente. Nestes casos, emprego uma LIO multifocal por seus excelentes resultados. Em cataratas muito duras também levo em conta estas precauções, para evitar maior lesão endotelial pela manipulação e o ultra-som. É importante lembrar que estas cataratas não só são mais duras, elas também são mais volumosas e com maior diâmetro antero-posterior no centro, já que comprometem todo o cristalino e não só o núcleo. Para o cálculo da LIO, segundo meus estudos sobre o defeito refrativo de acordo com a longitude axial (próximo a ser publicado), eu prefiro a fórmula SRK/T para olhos de 24 mm ou mais; as fórmulas Holladay ou SRK/T para olhos de 22 a 24 mm, e pára menores que 22 mm as fórmulas mais previsíveis são Hoffer-Q e Holladay II. Quando tenho que implantar as LIOs “piggyback” eu prefiro duas de silicone, no saco (uma multifocal Array), pois em anos de acompanhamento não tiveram problemas na interface, como o Dr. David J. Apple descreveu para outras combinações de LIOs. Em relação a “dicas” no intra-operatório, o Dr. I. Howard Fine me deu um conselho muito útil quando há ruptura da cápsula posterior. Este consiste em “capturar” a ótica da LIO na rexis anterior, o que permite manter a LIO centrada, sem estar no saco, sendo possível sua implantação por uma incisão menor. A melhor indicação da anestesia subtenoniana (descrita por Julian Stevens do Moorfields Eyes Hospital em Londres), é quando há necessidade de converter a uma técnica extracapsular convencional durante uma faco com anestesia tópica. Nesta situação, muito complicada, a anestesia subtenoniana é salvadora. Dr. Rodrigo Donoso pode ser contatado na Clinica Oftalmologica Pasteur, Av. Luis Pasteur 5917, Cód. Postal 6670775, Vitacura, Santiago, Chile; +56-2-520-5924; fax: +56-2-520-5999; e-mail: rdonoso@pasteur.cl.