Em Debate: A prevenção de infecção na cirurgia de catarata

Em Debate levantou-se a seguinte pergunta a um painel de especialistas: Quais medidas devem ser tomadas para diminuir o risco de infecção na cirurgia de catarata?

Edgardo Carreño Seaman:
Medidas gerais e locais

	Edgardo Carreño Seaman

A prevenção de infecção na nossa prática de cirurgia de catarata a manejamos seguindo medidas de ordem geral e local.

Entre as medidas gerais, é necessário manter um centro cirúrgico só para cirurgia de catarata, com pressurização positiva e um sistema de filtros que deverão ser trocados cada 6 meses.

Alem disso ter um processo adequado de esterilização do material cirúrgico, também damos informação apropriada ao paciente sobre os cuidados e a higiene no pós-operatório.

Fazemos uma avaliação pré-operatória de rotina, com exames de sangue e urina, para descobrir focos infecciosos sistêmicos possíveis que precisem um tratamento prévio à cirurgia. Antes da cirurgia fazemos uma cuidadosa limpeza da pele da face, pálpebras, sobrancelhas e cílios com água e sabão anti-séptico seguido da aplicação de iodopovidona ao 10% entre as medida locais. Aplicamos iodopovidona ao 5% no fundo do saco conjuntival cada 15 minutos três vezes. Acreditamos que esta medida é fundamental na prevenção de infecção na cirurgia de catarata.

Não usamos antibiótico antes da cirurgia. Só medicamos os pacientes que apresentam blefarite crônica severa, dacriociste crônica severa, em diabéticos e pacientes inmunosuprimidos (fluoroquinolonas de quarta geração, uma gota três vezes ao dia por 1 semana antes da cirurgia).

Durante a etapa intra-operatória, afastamos os cílios cuidadosamente com um campo plástico adesivo, com a aplicação prévia de iodopovidona ao 10% na região periocular.

A cirurgia é feita através de uma incisão pequena em córnea clara temporal, tentando diminuir o tempo da cirurgia. Para ter um perfeito fechamento da incisão, esta é feita em dois planos, com um túnel córneano de 1.80 mm a 3.00 mm largo (dependendo da lente a implantar) e de 1.50 mm a 1.75 mm de cumprimento. Esta arquitetura garante estabilidade na incisão e evita a entrada de germes no pós-operatório.

Fazemos um manuseio cuidadoso da lente intra-ocular no momento da implantação evitando o contacto com a superfície ocular. Não usamos antibiótico na solução de irrigação.

Depois da cirurgia, recomendo aplicar um colírio de antibiótico e corticóide (tobramicina ou ciprofloxacina associados a dexametasona), uma gota quatros vezes ao dia a primeira semana, três vezes ao dia a segunda semana e duas vezes ao dia a terceira semana.

Esta rotina de prevenção de infecção que temos implementado em nossa clínica nos permitiu superar as 5.000 cirurgias de catarata sem ter apresentado nenhum caso de endoftalmite.

Para Sua Informação:

• Dr. Edgardo Carreño Seaman é chefe do Centro Oftalmológico Carreño. Pode ser contatado em Colina Colorado 5030 Of. 104 Las Condes, Santiago de Chile; +56-2-420-0100; fax: +56-2-420-2266; e-mail: edcarreno@vtr.net.

Robert Kaufer:
Perfeitas condições de higiene

	Robert Kaufer

Para prevenir qualquer processo infeccioso em uma cirurgia de catarata algumas medidas devem ser levadas em conta antes da cirurgia, durante e depois da mesma.

Como primeira medida o centro cirúrgico deve estar em perfeitas condições de higiene. Se for um centro cirúrgico geral que foi previamente usado, é importante arrumar e limpar antes de entrar.

Antes de começar a cirurgia é muito importante fazer uma avaliação cuidadosa do olho, principalmente da conjuntiva e as pálpebras. Também devemos usar um antibiótico para reduzir a flora ocular. Pessoalmente uso Vigamox (moxifloxacina, Alcon) quatros vezes ao dia, começando 2 dias antes da intervenção, e antes de começar o procedimento a região periocular deve-se limpar com iodopovidona ao 10% e uma gota ao 5% no saco conjuntival. É muito importante o afastamento dos cílios e as pálpebras do campo cirúrgico por meio de fita adesiva. Os microorganismos responsáveis de endoftalmite geralmente colonizam os cílios e as pálpebras.

Durante a cirurgia há vários fatores que predispõem. O tempo cirúrgico deverá ser o menor possível sem sacrificar a segurança.

O desenho da incisão é o outro fator. Deverá ser feita de tal forma que não apresente filtrações posteriores. Se é possível começar a mesma na arcada vascular do limbo. Isso ajuda que a incisão feche rapidamente pela resposta fibroblástica. Pessoalmente faço uma incisão temporal no olho direito e nasal no olho esquerdo, com uma geometria quadrada (2.5 × 2.5 mm).

Embora os trabalhos publicados não o aconselhem, nós colocamos Vancomicina na irrigação.

Ao final da cirurgia é aplicada uma gota de iodopovidona ao 5% no saco conjuntival e começamos as gotas antibióticas (Vigamox, uma gota quatros vezes ao dia) durante 1 semana.

Nos últimos 15 anos tivemos dois casos de endoftalmitis. Ambos foram relacionados com complicação (perda de vítreo).

Para Sua Informação:

• Dr. Robert Kaufer pode ser contatado em Carlos Pelegrini 2266, Buenos Aires, Argentina; +54-11-4733-0560; fax: +54-11-4788-0109; e-mail: rob@kaufer.com.

Fernando Trindade:
Exame pré-operatório completo

	Fernando Trindade

Apesar de ser extremamente rara na cirurgia de catarata do dia-a-dia, a endoftalmite séptica pode ser uma complicação devastadora. A prevenção, diagnóstico imediato e tratamento correto são as principais questões.

Um exame pré-operatório completo é de fundamental importância. As infecções palpebrais e do sistema lacrimal devem ser descartadas ou tratadas apropriadamente antes da cirurgia. O mesmo se aplica a infecções em outros locais. No fim das contas, porque a cirurgia da catarata é um procedimento eletivo na vasta maioria dos casos, os pacientes devem ser adequadamente preparados para tal. Os cirurgiões devem estar alerta às patologias que potencialmente possam predispor a infecções como olho seco, diabetes e imunodeficiências e devotar extrema atenção a estes pacientes.

O centro cirúrgico deve ser constante mente monitorado no que tange à sua assepsia e à presença de organismos infecciosos, incluído o sistema do ar condicionado, equipamentos e instrumentos utilizados na cirurgia. Obviamente materiais descartáveis devem ser descartados após seu uso. As soluções de irrigação, viscoelásticos e lentes intra-oculares devem ter uma origem confiável e uma boa margem de segurança de uso. Antibióticos tópicos aplicados alguns dias antes da cirurgia podem ser usados como rotina e são especialmente recomendados para pacientes de alto-risco.

No pré-operatório imediato, acredito que a melhor profilaxia é o uso da iodopovidona 5% por três vezes em intervalos de 10 minutos. O uso de campos adesivos estéreis que contenham eficazmente cílios e pálpebras é recomendado. O uso de antibióticos na solução de irrigação ainda é motivo de controvérsia. Eu suspendi o seu uso alguns anos atrás e observei nenhuma diferença na incidência de endoftalmite. A adoção de rotina de incisão em córnea clara não trouxe aumento na incidência de endoftalmite (cerca de 1 a cada 4.000 casos).

A incisão deve ser a menor possível, mas, ainda mais importante é seu completo selamento no fim da cirurgia.

Se suspeitarmos do mecanismo auto-selante da córnea, é recomendável uma sutura da incisão. Da mesma forma, todos os casos de catarata pediátrica devem ser suturados.

Finalmente, o aconselhamento do paciente deve ser uma preocupação primordial. Os pacientes devem estar de acordo com o uso de antibióticos e esteróides pós-operatórios. Para pacientes de alto risco, antibióticos sistêmicos podem ser prescritos. Baixa visual abrupta e dor ocular são sintomas importantes de endoftalmite e seu pronto reconhecimento é extremamente importante.

Desta forma, as visitas pós-operatórias devem ser marcadas para o período pós-operatório imediato; sugerimos três a quatro visitas por semana na primeira semana.

Para Sua Informação:

• Dr. Fernando Trindade é professor de oftalmologia na Universidade Federal de Minas Gerais. Ele pode ser contatado em Rua Manaus, 595, Belo Horizonte- MG- 30150-350, Brasil; +55-31-3241-5544; fax: +55-31-3241-4021; e-mail: fernandotrindade@com.mac.