Experto: La prueba del glaucoma de ángulo cerrado debería basarse en factores fisiológicos

El cambio en el volumen del iris y la expansión coroidal podrían evaluarse para contribuir al diagnóstico preciso del glaucoma de ángulo cerrado.

De acuerdo con las declaraciones de un médico, al evaluar el riesgo del desarrollo y progreso del glaucoma de ángulo cerrado, deben examinarse los procesos dinámicos haciendo hincapié en los factores fisiológicos y no sólo en los aspectos anatómicos.

“Al centrar el enfoque únicamente en la anatomía y el tamaño de los factores, no aprendimos lo suficiente acerca del cierre de ángulo. Debemos comenzar a pensar en los procesos dinámicos que se desarrollan en el ojo,” dijo el Dr. Harry A. Quigley, que pronunció un discurso durante la sesión de apertura de la reunión conjunta de la American Academy of Ophthalmology y la Pan-American Association of Ophthalmology en el Edward Jackson Memorial.

Declaró que la anatomía no debe ser el único enfoque al realizar pruebas para detectar el glaucoma de ángulo cerrado, sino que deben considerarse otros factores fisiológicos que podrían afectar los cambios de presión ocular.

Figura 1. El volumen del iris calculado en un área de sección transversal, que compara el volumen en la oscuridad y en la luz brillante. Imagen: Quigley HA

Además, agregó que los factores para el diagnóstico preciso son cada vez más importantes debido a la prevalencia del glaucoma en las poblaciones de edad avanzada y al alto índice de pacientes con glaucoma de ángulo cerrado que pierden la vista. Asimismo, existen pocas herramientas disponibles para asistir a los médicos clínicos en el proceso para determinar qué pacientes con ángulo estrecho desarrollarán la enfermedad.

Se pueden evaluar los cambios en el volumen del iris en condiciones de claridad y oscuridad para diagnosticar el glaucoma de ángulo cerrado con mayor precisión, además de la inserción de dilatador de iris mediante biomicroscopía ultrasónica y la medición de la expansión coroidal provocada.

“[Debemos] reemplazar las pruebas de provocación ineficientes que utilizamos actualmente para detectar el cierre de ángulo por pruebas que realmente nos ayuden a identificar a qué pacientes debemos tratar,” comentó el Dr. “Los riesgos que esto implica son realmente altos. En China, tenemos que hablar de una diferencia de entre tratar a 5 millones de personas y tratar a 50 millones de personas que se encuentran en riesgo de contraer la enfermedad.”

Según sus declaraciones, una de las preguntas clave acerca de la enfermedad de glaucoma de ángulo cerrado es por qué se manifiesta más frecuentemente en las poblaciones chinas y en las mujeres. Debido a que los ojos pequeños tienen una mayor predisposición al desarrollo de glaucoma de ángulo cerrado, se sugirió que las poblaciones chinas presentan una tasa mayor de personas con ojos pequeños. Sin embargo, las investigaciones realizadas refutaron esa hipótesis.

“Descubrimos que las personas de origen chino, asiático, africano y europeo tienen básicamente la misma distribución de profundidad de la cámara anterior y de profundidad axial. Por lo tanto, no es cierto que haya una mayor cantidad de ojos pequeños en las poblaciones con mayor predisposición a la enfermedad,” dijo el Dr. Quigley. “Entonces, si las personas de origen chino presentan la misma proporción de ojos pequeños que las pertenecientes a otras etnias, los chinos de ojos pequeños deben tener otros factores de riesgo que conducen a la enfermedad.”

Cambio en el volumen del iris

Según el Dr. Quigley, los cambios en el volumen del iris a causa de la exposición a la luz podrían ser un indicador importante para detectar el glaucoma de ángulo cerrado. Realizar una tomografía de coherencia óptica (TCO) del segmento anterior podría ayudar a los médicos clínicos a observar la dinámica de los cambios del iris. Al exponerse a la luz, el ángulo se abre; al alejarse de la luz, el ángulo se cierra. El iris es más pequeño durante la dilatación y se agranda a medida que se encoge la pupila.

Por medio de una TCO del segmento anterior, el Dr. Quigley demostró que el iris, en la mayoría de los casos, pierde una gran cantidad de volumen cuando se dilata la pupila. El iris actúa como una esponja que absorbe y libera agua a un ritmo acelerado. Según comentó, el fenómeno del cambio en el volumen del iris es diferente en cada persona: los ángulos estrechos tienden a cerrarse con mayor frecuencia y pierden una menor cantidad de volumen, lo que puede obstruir la malla trabecular.

“Al examinar a un grupo de pacientes con glaucoma de ángulo cerrado y glaucoma de ángulo abierto, descubrimos que, estadísticamente, los ojos de ángulo cerrado perdían una menor cantidad de volumen cuando el iris se encontraba en posición dilatada, en comparación con los ojos de ángulo abierto,” dijo el Dr. Quigley. “Por lo tanto, aquí tenemos un factor de riesgo fisiológico: el cambio en el volumen del iris y el cambio en el diámetro de la pupila. Los ojos de ángulo cerrado sufren menos cambios.”

En China se están llevando a cabo dos estudios longitudinales importantes para examinar el cambio en el volumen del iris en relación con el glaucoma de ángulo cerrado.

Expansión coroidal

La expansión coroidal podría ser otro indicador para detectar el glaucoma de ángulo cerrado, comentó el Dr. Quigley. Varios médicos detectaron una presión positiva durante la cirugía en los casos de prolapso de iris. El Dr. Quigley descubrió que el fenómeno de la presión positiva ocurre con mayor frecuencia en los casos de ángulo cerrado.

La causa de este fenómeno en los casos de ángulo cerrado puede ser la expansión coroidal, que aumenta el volumen y la presión ocular. Puede ocurrir si se altera la variable de permeabilidad del coroides, lo que hace que los vasos sanguíneos del ojo liberen proteínas y agua, dijo el Dr. Quigley. Esto, a su vez, puede causar una inflamación del coroides.

“Si esta inflamación es del 100%, la presión ocular se elevará a aproximadamente 70 mm Hg u 80 mm Hg al instante,” comentó. “Este cambio de volumen repentino se debe ecualizar. Cuando el coroides se inflama en un ojo de ángulo estrecho, el lente se mueve ligeramente hacia adelante y obstruye el canal del lente del iris. En el caso de un ojo con predisposición, el iris se arquea hacia adelante y se produce el fenómeno del ángulo cerrado.”

Algunos grupos de pacientes con una tasa mayor de incidencia de glaucoma de ángulo cerrado, como el de las mujeres, puede presentar una tendencia a la expansión coroidal, declaró el Dr. Quigley.

“En el caso de un ojo con cámara estrecha, canal del lente del iris estrecho y coroides expandible, el lente se mueve ligeramente hacia adelante, cierra el canal del lente del iris e inicia el fenómeno de desplazamiento hacia adelante del iris que conocemos como cierre de ángulo primario,” explicó el Dr. Quigley.

Las pruebas que permitan detectar la expansión coroidal pueden ayudar a determinar la presencia de glaucoma de ángulo cerrado.

“Existen métodos a través de los cuales podemos concebir la evaluación de la expansión coroidal y provocarla deliberadamente en una situación controlada,” afirmó el Dr. Quigley. – por Erin L. Boyle

Referencia:

• Quigley HA. Angle-closure glaucoma — simpler answers to complex mechanisms: LXVI Edward Jackson Memorial Lecture. Am J Ophthalmol. 2009;148(5):657-669.

• Información de contacto del Dr. Harry A. Quigley: Instituto del Ojo Wilmer de Johns Hopkins University, 600 N. Wolfe St., Wilmer 120, Baltimore, MD 21287, U.S.A.; +1-410-955-6052; fax: +1-410-955-2542; correo electrónico: hquigley@jhmi.edu.

En los últimos años, nuestro conocimiento sobre el glaucoma de ángulo cerrado (GAC) se vio cuestionado. Claramente, los factores de riesgo anatómicos (estáticos) del GAC no explican apropiadamente por qué tanta gente con ojos pequeños y ángulos angostos no desarrolla esta enfermedad. Se ha planteado que los cambios dinámicos en el volumen del iris, la expansión coroidea y la conductividad del vítreo son factores etiológicos potenciales del GAC y el glaucoma maligno.

La biomicroscopía ultrasónica y la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior parecen ser herramientas de diagnóstico prometedoras para ayudarnos a determinar cuáles ojos tienen riesgo de desarrollar GAC y también para evaluar los paradigmas del tratamiento del GAC actual. Los estudios longitudinales continuos nos brindan optimismo dado que muestran que, al mejorar nuestro conocimiento sobre el GAC, podremos mejorar los resultados visuales en estos pacientes en un futuro cercano.

– Dr. Steven D. Vold
Boozman-Hof Eye Clinic