Especialista: O teste de glaucoma de ângulo fechado deve ser baseado em fatores fisiológicos

As alterações no volume da íris e a expansão coroidal poderiam ser medidas para possibilitar um diagnóstico mais preciso do glaucoma de ângulo fechado.

Segundo um médico, os processos dinâmicos deveriam ser analisados, durante a avaliação do risco de desenvolvimento e progressão do glaucoma de ângulo fechado, com ênfase em fatores fisiológicos em vez de fatores anatômicos.

“Ao observar a anatomia isoladamente e medir o tamanho das estruturas, não aprendemos o suficiente sobre o ângulo fechado. Precisamos começar a considerar os processos dinâmicos do olho”, afirmou o Dr. Harry A. Quigley.

Ele apresentou uma palestra no Edward Jackson Memorial, durante a sessão de abertura da reunião conjunta da American Academy of Ophthalmology e a Pan-American Association of Ophthalmology.

Figura 1. O volume da íris estimado por área de corte transversal, comparando-o sub a luz e a escuridão. Imagem: Quigley HA

Ele acrescentou que a anatomia não deveria ser o único foco, ao se fazer um teste para detecção do glaucoma de ângulo fechado. Outros fatores fisiológicos que poderiam afetar as alterações de pressão no olho deveriam ser considerados.

Os fatores de diagnóstico precisos estão se tornando mais importantes devido à prevalência do glaucoma em populações mais velhas e ao número elevado de pacientes com glaucoma de ângulo fechado que estão se tornando cegos, afirmou. Além disso, há poucas ferramentas para auxiliar os clínicos na identificação de quais pacientes com ângulo estreito desenvolverão a doença.

As alterações no volume da íris em condições iluminadas ou não poderiam ser testadas para se obter um melhor diagnóstico do glaucoma de ângulo fechado, em conjunto com a inserção do dilatador de íris, através de biomicroscopia por ultrassom e medição da expansão coroidal provocada, explicou ele.

“[Deveríamos] substituir o que atualmente são testes provocativos ineficazes para fechamento de ângulo por testes que realmente nos mostrem quem deve ser tratado”, acrescentou. “O interesse nisso é extremamente alto. Na China, estamos falando sobre a diferença entre tratar 5 milhões de pessoas e 50 milhões de pessoas com risco de adquirir essa doença”.

Ele afirmou que uma das dúvidas sobre o glaucoma de ângulo fechado é por que ocorre mais frequentemente em mulheres e populações chinesas. Como as populações de olhos pequenos são propensas ao desenvolvimento do glaucoma de ângulo fechado, sugeriu-se que os chineses apresentavam uma taxa mais alta de olhos pequenos. Entretanto, essa teoria não foi confirmada pela pesquisa.

“Estamos descobrindo que os chineses, asiáticos, africanos e europeus têm essencialmente a mesma distribuição de profundidade da câmara anterior e axial. Consequentemente, não é que haja mais olhos pequenos nessas populações”, explicou o Dr. Quigley. “Portanto, se os chineses têm a mesma proporção de olhos pequenos que outras etnias, os chineses de olhos pequenos devem ter outros fatores de risco que levam à doença”.

Alteração no volume da íris

As alterações no volume da íris pela exposição à luz poderia ser um indicador importante do glaucoma de ângulo fechado, segundo o Dr. Quigley. A tomografia de coerência óptica (TCO) do segmento anterior pode ajudar os clínicos na observação da dinâmica na alteração da íris. Quando exposto à luz, o ângulo é aberto; quando não há luz, o ângulo é fechado. Após a dilatação, a íris é menor e aumenta, à medida que a pupila encolhe.

Na TCO do segmento anterior, o Dr. Quigley demonstrou como a íris provavelmente perde volume considerável quando a pupila está dilatada. A íris é como uma esponja com água entrando e saindo em uma velocidade rápida. O fenômeno da alteração de volume da íris seria diferente entre os indivíduos, afirmou. Os ângulos estreitos costumam fechar mais frequentemente, com menor perda de volume, o que obstruiria a malha trabecular.

“Quando examinamos um grupo de pacientes de ângulo fechado e de ângulo aberto, descobrimos que, estatisticamente, os olhos com ângulo fechado perdem menos volume quando a íris está em posição dilatada, se comparados aos de ângulo aberto”, afirmou o Dr. Quigley. “Então, aqui está … um fator de risco fisiológico: alteração no volume da íris e no diâmetro da pupila. Os olhos com ângulo fechado apresentam menos alterações”.

Dois grandes estudos longitudinais atualmente conduzidos na China avaliam a alteração de volume em relação ao glaucoma de ângulo fechado.

Expansão coroidal

A expansão coroidal poderia ser outro indicador de glaucoma de ângulo fechado, acrescentou o Dr. Quigley. Muitos médicos presenciaram a pressão positiva durante a cirurgia quando houve o prolapso da íris. O Dr. Quigley observou que o fenômeno da pressão positiva ocorreu mais frequentemente em casos de ângulo fechado.

O fenômeno poderia ser causado em casos de ângulo fechado devido à expansão coroidal que aumenta o volume e a pressão do olho. Ela poderia ocorrer se a permeabilidade variável na coroide estivesse alterada, provocando a saída de proteína e água dos vasos sanguíneos no olho, explicou. Isso, por sua vez, poderia causar o edema da coroide.

“Então, se ela apresenta 100% de aumento, a pressão do olho irá para níveis parecidos com 70 mm Hg ou 80 mm Hg, instantaneamente”, afirmou. “Repentinamente o volume aumentou e algo precisa equilibrá-lo. Quando a coroide incha em um olho de ângulo estreito, o cristalino desloca-se um pouco para frente, obstruindo o canal ente o cristalino e a íris. Em um olho predisposto, a íris curva-se para frente e o fechamento do ângulo ocorre”.

Alguns grupos de pacientes com uma taxa mais alta de glaucoma de ângulo fechado, como as mulheres, podem apresentar uma tendência à expansão coroidal, explicou.

“Em um olho com câmara estreita em primeiro lugar, um canal estreito entre o cristalino e a íris e uma coroide expansível, o cristalino irá deslocar-se um pouco para frente, fechará o canal entra o cristalino e a íris, e iniciará o fenômeno da íris movendo-se para frente, que chamamos de ângulo fechado primário”, acrescentou o Dr. Quigley.

Os testes que envolvem a expansão coroidal poderiam ajudar na determinação do glaucoma de ângulo fechado.

“Há maneiras para prevermos a medição da expansão coroidal e, propositalmente, provocá-la em uma situação controlada”, afirmou. — por Erin L. Boyle

Referência:

• Quigley HA. Angle-closure glaucoma — simpler answers to complex mechanisms: LXVI Edward Jackson Memorial Lecture. Am J Ophthalmol. 2009;148(5):657-669.

• O Dr. Harry A. Quigley pode ser encontrado em Wilmer Eye Institute, Johns Hopkins University, 600 N. Wolfe St., Wilmer 120, Baltimore, MD 21287, U.S.A.; +1-410-955-6052; fax: +1-410-955-2542; e-mail: hquigley@jhmi.edu.

Recentemente, nossa compreensão sobre o glaucoma de ângulo fechado (GAF) foi desafiada. Claramente, os fatores de risco anatômicos estáticos para o GAF não explicam suficientemente o motivo pelo qual a maioria das pessoas com olhos pequenos e ângulos estreitos nunca desenvolve a doença. As alterações dinâmicas no volume da íris, a expansão coroidal e a condutividade vítrea foram propostas como fatores etiológicos potenciais ao GAF e glaucoma maligno.

A tomografia de coerência óptica do segmento anterior e a biomicroscopia por ultrassom são promessas de ferramentas diagnósticas para melhorar a identificação dos olhos com risco de GAF, bem como a avaliação dos paradigmas para o tratamento do GAF. Estudos longitudinais em andamento trazem otimismo, pois ao melhorar a nossa compreensão sobre o GAF, em um futuro próximo, seremos capazes de melhorar os resultados visuais desses pacientes.

– Dr. Steven D. Vold
Boozman-Hof Eye Clinic