Entender as novas tecnologias é a chave para a melhoria

Variações de potência de ultra-som e fluxo entre os equipamentos podem ajudar os cirurgiões a refinar suas técnicas.

Sistemas modernos de facolemulsificação apresentam múltiplas estratégias tecnológicas relacionadas à aplicação de energia ultra-sônica com o objetivo de tornar o procedimento mais seguro e mais eficaz.

Modos não-contínuos: Burst e hiperpulsos

L. Felipe Verajano

Os modos de faco não-contínuos têm permitido isso, pois ao incluir períodos de tempo sem aplicação de energia ultra-sônica, as forças atrativas tendem a manter o material na ponta da agulha, onde irá receber o pulso seguinte de ultra-som. Outra vantagem muito importante desses modos é a redução significativa da quantidade total de ultra-som que entra em contato com o olho.

Há dois tipos básicos de modos não-contínuos: pulsado e burst. A principal diferença entre eles é que no modo pulsado a potência aumenta gradualmente à medida que o cirurgião pressiona o pedal na posição 3, enquanto a freqüência dos pulsos é estável. No modo burst a potência é estável e a freqüência é crescente, podendo se tornar contínua em algums aparelhos ou atingir uma freqüência máxima pré-determinada.

Recentemente, com o novo software, a freqüência de pulsado aumentou para 100 pps ou 200 pps, conhecidos como hiperpulsos.

Modulação da potência

O conceito de duty cycle representa que, dentro do pulso de energia ultra-sônica, a energia pode estar ativa apenas durante um determinado percentual do tempo (tempo on) (Figura 1).

Com o software Sovereign WhiteStar Eficácia e Controle Incrementados, existem mais de 700 combinações possíveis de tempo on e tempo off no modo convencional, de forma que se pode ter freqüência entre 18 pps e 200 pps.

O sistema Infiniti (Alcon) pode gerar até 100 pps. O programa controle convencional do Millennium (Bausch & Lomb) pode gerar até 120 pps.

Adicionalmente, a máquina Millennium com o software de controle convencional pode modular a potência dentro de cada pulso, de forma que pode inicialmente atacar o núcleo com uma potência baixa, minimizando a vibração de fundo e segurando-o com vácuo, antes do rápido aumento da potência para um nível mais alto no mesmo burst. Esse modo é chamado de variable rise time (Figura 2).

Os modos burst e pulsado liberam energia em uma forma de onda quadrada pré-determinada, mas o variable rise time faz com que a energia ultrapasse o curso de cada pulso ou burst individual, resultando em uma inclinação no perfil da onda (Figura 2).

Figura 1: Um exemplo de faco pulsado 20
Um exemplo de faco pulsado 20 pps, com um Duty Cycle de 35%. Com essa freqüência, dois pulsos ocorrem em um período de tempo de 100 msec, sem modulação eles teriam a mesmo duração com ou sem liberação de energia, i.e. 25 msec. Com a modulação da potência, 35% do tempo de cada ciclo corresponde a liberação de energia, então, finalmente, a energia ultra-sônica estará ativa durante 17,5 msec, com um período de 32,5 msec sem liberação de energia em cada ciclo.

Figura 2: O aparelho Millennium
O aparelho Millennium com o software para controle personalizado pode modular a potência de cada pulso, de forma que possa inicialmente atingir o núcleo com menos potência, minimizando a vibração e segurando-o com vácuo, antes de aumentar rapidamente a potência do faco a um nível mais alto com o mesmo burst. Este modo é denominado de “tempo de crescimento variável.”

Imagens: Bausch & Lomb

O Sovereign aumenta a eficácia do ultra-som, gerando um pico de ultra-som de 1 msec de comprimento no início de cada pulso. Esse impulso separa fisicamente o material nuclear da ponteira, gerando um micro espaço vazio, permitindo que BSS adicional entre por este espaço.

O BSS interage com o potência de ultra-som, gerando micro bolhas novas que aceleram a cavitação transitória, aumentando a eficácia.

A amplitude desse impulso de energia pode ser personalizada entre 0% e 12% da potência adicional além da potência total do pulso, e pode ser programada para aumentar, diminuir ou permanecer estável à medida que a potência aumenta.

O sistema Infiniti apresenta abordagem diferente para aumentar a eficácia da energia ultra-sônica, através do seu novo software, Smart Pulse. Neste algorítmo, quando o pedal está na posição 3 e a duração do pulso de ultra-som se torna menor que 20 ms, um pulso de baixa potência é gerado, previamente à aplicação do pulso de potência principal. Este pulso prévio é a metade da potência programada, com um máximo de 10%. Ao permitir que o equipamento eletrônico determine os parâmetros ideais para o pulso de potência principal, o movimento da ponteira ocorre de forma equivalente ao realmente programado, mesmo na presença de catarata dura.

O desenvolvimento mais recente na tecnologia ultra-sônica é a caneta torsional Ozil do Infiniti, que pode oscilar a uma freqüência ultra-sônica (32 KHz) com um arco de movimento de 1°. Este movimento torsional pode ser usado isoladamente ou de forma alternada com o movimento ultra-sônico longitudinal.

O movimento torsional alterna-se com o longitudinal em ciclos de 100 ms. Esta combinação longitudinal/torsional possui sub-modos baseados no tipo de energia liberada pela fração longitudinal.

No modo contínuo, a alternância é de 20% longitudinal e 80% torsional; a potência longitudinal é contínua e a torsional é pulsada. Assim, em 100 ms, o sistema estará ativo 20 ms no ultra-som convencional longitudinal e 80 ms no torsional.

No modo burst, a alternância é a mesma (20% e 80%, e a fração longitudinal funciona como no burst padrão). No entanto, o novo software, Off ms limit, evita que, no final da posição 3, se torne contínuo e a energia torsional trabalha em burst com On ms limit e Off ms limit.

No modo pulsado, a fração longitudinal no pulso padrão (Duty Cycle = 50%) com uma freqüência máxima de 30 pps, que depende da alternância entre os dois tipos de energia de ultra-som. Essa alternância pode ser programada em um intervalo entre 25% e 75% (longitudinal/torsional) conhecido como % Time.

Finalmente no modo pulsado convencional, a alternância é fixada novamente em 20% e 80%. A fração longitudinal é semelhante a no modo burst e a fração torsional mantém sua forma padrão. No entanto, ambos podem ser Panel ou Lineal, com variabilidade crescente ou decrescente no seus tempos on e off. Diferenças entre o ultra-som longitudinal e torsional.

O movimento oscilatório virtualmente elimina a vibração de fundo e notadamente aumenta a seguimento, o que também aumenta a eficácia pela emulsificação dos fragmentos nucleares sem repelí-los. Sobretudo, a caneta libera cerca de três vezes mais energia na sua ponteira que ao seu longo diminuindo a energia dissipada na incisão e o risco de lesão térmica.

Para mais informações:

Dr. L. Felipe Verajano pode ser encontrado na Fundacion Oftalmologica Vejarano, Carrera 3 5-54, Popayan, Cauca, Colombia; +1-57-2-8241926, ext. 112; e-mail: felipev@emtel.net.co. Ele não tem interesse financeiro direto nos produtos discutidos nesse artigo, não é consultor pago por nenhuma das companhias mencionadas.

Dr. Alejandro Tello pode ser encontrado no Centro Oftalmológico Virgilio Galvis, Bucaramanga, Colombia; fax:+1- 57-76392626; e-mail: alejandrotello@gmail.com. Ocular Surgery News não foi capaz de determinar se o Dr. Tello tem interesse financeiro direto nos produtos discutidos nesse artigo ou se é consultor pago por alguma das companhias mencionadas.

Referências:

Vejarano LF, Tello A. Facoemulsificación: Equipos y Tecnología. El Libro del Cristalino de las Américas. Centurion V, ed. In press.