Enfoques ópticos novedosos conducen a corrección de presbicia basada en la córnea

Los implantes de córnea y las técnicas de láser refinadas maximizan la visión de cerca y minimizan la pérdida de la visión de lejos.

Conceptos ópticos innovadores, implantes de córnea y técnicas de láser en evolución les proporcionan a los cirujanos varias opciones para la corrección de la presbicia en el plano de la córnea.

Tres enfoques ópticos distintos optimizan potencialmente la visión de cerca y minimizan la pérdida de la visión de lejos en el tratamiento de la presbicia. Los tres enfoques son: potencia de cerca en el centro de la pupila, potencia de lejos en el centro de la pupila y efecto puntiforme.

“Los tres tipos diferentes de implantes con tres mecanismos diferentes de acción consisten en Flexivue Microlens (Presbia), que crea un sistema óptico bifocal en el ojo no dominante del paciente présbico emetrópico; Kamra (AcuFocus), que usa el efecto puntiforme y aumenta la profundidad de foco; y PresbyLens (ReVision Optics), que cambia la curvatura anterior de la córnea cuando ésta se encuentra por debajo de un colgajo LASIK de la córnea lamelar flexible superior. Todos los implantes se colocan en el ojo no dominante únicamente,” aclaró el Dr. Ioannis G. Pallikaris, Miembro de la Junta Editorial de la Edición para Europa de OSN, en una entrevista con Ocular Surgery News.

Las otras opciones se basan en láser, como presbyLASIK y el láser de femtosegundo IntraCor (Technolas Perfect Vision). Los cirujanos también pueden usar una opción de monovisión con queratoplastia conductiva.

El Dr. Pallikaris dijo que los tratamientos basados en la córnea ofrecen múltiples y diferentes beneficios a los pacientes que desean corregir la presbicia.

“Los implantes intracorneales representan la técnica menos invasiva para la corrección de la presbicia y son el único enfoque reversible,” agregó. “Presby-laser crea un patrón multifocal en la superficie de la córnea y mejora la visión de cerca de pacientes présbicos no emetrópicos, a la vez que ofrece la ablación personalizada en varias zonas ópticas. La queratoplastia conductiva mejora la visión de cerca de pacientes hipermétropes emetrópicos y tiene la ventaja de que es fácil de repetir, si se desea.”

Roger F. Steinert

Se están desarrollando nuevas tecnologías para cada enfoque óptico. Según la presentación del Dr. Roger F. Steinert, Miembro de la Junta de Enfermedades de la Córnea y Externas de OSN en la reunión de la American Society of Cataract and Refractive Surgery en San Diego, en los estudios, los implantes refractivos de córnea y los implantes puntiformes arrojan resultados visuales ampliamente comparables con los resultados de los procedimientos refractivos con láser nuevos y ya establecidos.

“Todos los procedimientos mostraron una mejora clara y buena en la agudeza de cerca sin corregir,” dijo el Dr. Steinert. “La biocompatilidad a largo plazo estará sujeta a constantes pruebas extensivas.”

La selección de pacientes es clave para obtener los mejores resultados, afirmó el Dr. Pallikaris. Al elegir una opción de tratamiento para la presbicia, se debe considerar la vida profesional del paciente. Mientras que en pacientes cuya profesión requiere visión de cerca, como los cirujanos y los contadores, se debe usar un enfoque de monovisión, en pacientes cuya profesión requiere visión de lejos o nocturna, como los conductores y los trabajadores nocturnos, se debe usar un enfoque multifocal.

Implantes refractivos y puntiformes

El PresbyLens proporciona potencia de cerca en el centro de la pupila. Al colocarse debajo de un colgajo tipo LASIK, el implante hace que la curvatura de la córnea quede más pronunciada y genera una potencia adicional en el centro de la pupila.

“El implante en sí mismo no posee una potencia óptica intrínseca. Tiene el mismo índice de refracción que la córnea, de manera que el cambio en la curvatura haga que funcione,” explicó el Dr. Steinert.

El Flexivue Microlens intracorneal proporciona una potencia refractiva de entre +1.50 D y +3.5 D.

“El centro no tiene potencia,” continuó el Dr. Steinert. “Esto significa que la distancia se proporciona por el centro para los emétropes, y la potencia periférica adicional o empinamiento actúa como una rosquilla para crear más potencia mediante el cambio de la curvatura de la córnea.”

El implante intracorneal Kamra está diseñado para mejorar la acomodación por medio del efecto puntiforme, lo que limita la cantidad de luz que entra en el ojo y minimiza el resplandor.

El Dr. Steinert destacó que el cuerpo del implante Karma se perfora con 8,400 orificios situados al azar para permitir el flujo de nutrientes y minimizar el ingreso excesivo de luz, lo que puede causar resplandor.

Comparación de los resultados visuales

Según el Dr. Steinert, los tres implantes de córnea arrojaron resultados favorables en comparación con presbyLASIK, PRK y el procedimiento IntraCor de ablación intraestromal para la presbicia basado en láser de femtosegundo. En los estudios publicados, PresbyLens demostró una agudeza visual monocular de cerca sin corregir de J1 o mejor en el 90% de los pacientes y de J2 o mejor en el 100% de los pacientes. La media de agudeza visual de cerca sin corregir en el ojo operado con Flexivue Microlens mejoró considerablemente, de J8 antes de la operación a J1 a los 6 meses para los 32 pacientes incluidos en estudios de control recientes posteriores a la comercialización.

El Dr. Steinert informó que IntraCor ofreció una agudeza visual de cerca sin corregir de J1 o mejor en aproximadamente el 38% de los pacientes, de J2 o mejor en aproximadamente el 54%, de J3 o mejor en aproximadamente el 68% y de J5 o mejor en aproximadamente el 91%.

“¿Es J3 realmente tan bueno o es J2 o J1 lo que hace felices a los pacientes? PrebysLens es probablemente el más fuerte considerando los resultados publicados recientemente,” expresó.

El Dr. Pallikaris dijo que todas las opciones de tratamiento para la presbicia apuntan a lograr la mejor visión de cerca sin perder la visión de lejos en pacientes de entre 45 y 60, edad previa a las cataratas, que no presentan enfermedades oculares existentes.

“Desde este punto de vista, considero que todas estas técnicas son procedimientos intermedios mínimamente invasivos, y creo que los factores más importantes son la seguridad, la reversibilidad y la eficacia, más que la estabilidad,” concluyó.

Reversibilidad, cosmética

Tanto los implantes refractivos, como el implante puntiforme son refractivamente reversibles; presbyLASIK y PRK no son reversibles.

“La reversibilidad de los implantes puntiformes es atractiva,” opinó el Dr. Steinert, “pero se deben estudiar dos cosas: la biocompatibilidad y el potencial impacto sobre el paciente de la pérdida de luz que vuelve a la retina.”

En cuanto a la maximización de luz disponible, se demostró que los implantes y los procedimientos refractivos que incluyen presbyLASIK o PRK, e IntraCor son los más efectivos.

Los implantes refractivos e IntraCor proporcionan una rápida mejoría visual.

Los mejores resultados cosméticos se obtienen con los implantes refractivos, presbyLASIK o PRK, e IntraCor.

“Nuevamente, hay algunas dudas acerca de si los implantes puntiformes van a ser visibles y molestos o no,” advirtió el Dr. Steinert. “Los otros son esencialmente invisibles.”

IntraCor ha demostrado resultados prometedores pero debe ser examinado a largo plazo, dijo el Dr. Steinert.

“El uso de láser de femtosegundo en el procedimiento IntraCor es muy interesante. Aún debe determinarse la estabilidad a largo plazo,” agregó.

En última instancia, la elección del tratamiento debe basarse en las necesidades individuales del paciente, dijo el Dr. Pallakaris.

“No existe una técnica que sea un referente para la cirugía de presbicia, pero existe un enfoque de referencia para el paciente de presbicia,” prosiguió. “Las claves son ser capaz de usar todos los tratamientos quirúrgicos disponibles para la presbicia, elegir el más apropiado en cada caso, comprender las necesidades del paciente, analizar las opciones antes de la operación e intentar estimular el resultado tanto como sea posible antes de operar.” – por Erin L. Boyle y Matt Hasson

Referencias:

• Assil KS, Chang SH, Bhandarkar SG, Sturm JM, Christian WK. Photopic pupillometry-guided laser in situ keratomileusis for hyperopic presbyopia. J Cataract Refract Surg. 2008;34(2):205-210.
• Holzer MP, Mannsfeld A, Ehmer A, Auffarth GU. Early outcomes of IntraCor femtosecond laser treatment for presbyopia. J Refract Surg. 2009;25(10):855-861.
• Seyeddain O, Riha W, Hohensinn M, Nix G, Dexl AK, Grabner G. Refractive surgical correction of presbyopia with the AcuFocus small aperture corneal inlay: Two-year follow-up. J Refract Surg. 2010;26(10):707-715.
• Uy E, Go R. Pseudoaccommodative cornea treatment using the Nidek EC-5000 CXIII excimer laser in myopic and hyperopic presbyopes. J Refract Surg. 2009;25(1):S148-155.

• El Dr. Ioannis G. Pallikaris puede ser contactado a la University Hospital of Heraklion, Ophthalmological Clinic, P.O. Box 1352, Voutes, Heraklion, CR-71003 Creta, Grecia; +30-81-3923-51; fax: +30-81-39-46-53; correo electrónico: pallikar@med.uoc.gr.
• El Dr. Roger F. Steinert puede ser contactado a la Gavin Herbert Eye Institute at University of California, Irvine, 118 Med Surge I, Irvine, CA 92697-4375, EE. UU.; +1-949-824-8089; fax: +1-949-824-4015; steinert@uci.edu.
• Divulgación de información: el Dr. Steinert es asesor de ReVision Optics. El Dr. Pallikaris es director médico de Presbia.