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El entendimiento de nuevas tecnologías es clave para mejorar
Las variaciones del equipo en poder de ultrasonido y flujo pueden ayudar a los cirujanos de catarata a refinar sus técnicas.
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Los sistemas modernos de facoemulsificación tienen estrategias tecnológicas múltiples con respecto al uso de la energía ultrasónica para hacer el procedimiento más seguro y más eficaz.
Modos no-continuos: Burst e hiperpulsos
 L. Felipe Verajano |
Los modos de faco no-continuos han permitido que, puesto que incluyen períodos de tiempo sin uso de energía ultrasónica, las fuerzas atractivas tiendan a mantener el material en la punta de la aguja, donde éste puede recibir el siguiente pulso de ultrasonido. Otra ventaja muy importante de estos modos es que disminuyen perceptiblemente la cantidad total de ultrasonido que entra en contacto con el ojo.
Hay dos tipos básicos de modos no-continuos: pulso y burst. La diferencia principal entre ellos es que en el faco pulsado, el poder se incrementa progresivamente a medida que el cirujano presiona el pedal en la posición 3, mientras que la frecuencia de pulsos es estable. En modo de burst el poder es estable y la frecuencia incrementa, volviéndose eventualmente faco continuo en algunas máquinas o alcanzando una frecuencia predeterminada máxima.
Recientemente con nuevo software, la frecuencia del pulso aumentó hasta 100 pps o 200 pps, conocidos como hiperpulsos.
Modulación del poder
El concepto de duty cycle implica que, dentro del pulso de la energía ultrasónica, la energía en sí misma puede ser activa solo durante un determinado porcentaje de tiempo (time on) (Figura 1).
Con el software del Sovereign WhiteStar Eficacia y Control Incrementados, hay más de 700 combinaciones posibles de tiempo on y tiempo off en el modo convencional, así que éste puede tener una frecuencia entre 18 pps y 200 pps.
El sistema Infiniti (Alcon) puede generar hasta 100 pps. El programa de control convencional del Millenium (Bausch & Lomb) puede generar hasta 120 pps.
Además, la máquina Millenium con el software de control convencional puede modular el poder dentro de cada pulso, de modo que puede atacar inicialmente el núcleo con un poder bajo, minimizando el castañeo y sujetarlo con vacío antes del incremento rápido de poder a un nivel mayor en el mismo burst. Este modo se llama variable rise time (Figura 2).
El burst estándar y los modos de pulso entregan energía en una forma predeterminada cuadrada de la onda, pero el variable rise time hace que la energía se eleve sobre el curso de cada pulso o burst individual, resultando en una inclinación en el perfil de onda (Figura 2).
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Imágenes: Bausch & Lomb |
El Sovereign, aumenta la eficacia del ultrasonido generando un pico de ultrasonido de 1 mseg de longitud al comienzo de cada pulso. Este impulso separa físicamente el material nuclear lejos de la punta, generando un micro espacio vacío, permitiendo que SSB adicional entre a ese espacio.
Esta SSB interactúa con el poder ultrasónico generando nuevas micro burbujas que aceleran la cavitación transitoria, mejorando su eficacia.
La amplitud de este impulso de energía se puede personalizar entre 0% y 12% de poder adicional más allá del poder total del pulso y se puede programar para aumentar, para disminuir o para ser estable mientras que el poder aumenta.
El sistema Infiniti tiene un acercamiento diferente para mejorar la eficacia de la energía ultrasónica con su nuevo software, Smart Pulse. En este algoritmo, cuando se está con el pie en el pedal en posición 3 y la duración del pulso del ultrasonido se vuelve menor de 20 ms, se genera un pulso de bajo poder previo a la aplicación del pulso de poder principal. Este pulso previo es de la mitad del poder programado, con un máximo de 10%. Permitiendo que el equipo electrónico determine los parámetros óptimos de operación para el pulso de poder principal, el movimiento de la punta se hace equivalente al que está realmente programado, incluso en presencia de una catarata dura.
El desarrollo más reciente de tecnología ultrasónica es la pieza de mano torsional OZil del Infiniti, que puede oscilar a una frecuencia ultrasónica (32 KHz) con un arco de movimiento de 1°. Este movimiento torsional puede ser utilizado solo o alternado con el movimiento ultrasónico longitudinal.
El movimiento torsional se alterna con el longitudinal en ciclos de 100 ms. Esta combinación longitudinal/torsional tiene sub-modos basados en el tipo de distribución de energía de fracción longitudinal.
En el modo continuo, la alternación es 20% longitudinal y 80% torsional; el poder longitudinal es continuo y el torsional es pulsado. Así, en 100 ms, el sistema será activo 20 ms en ultrasonido longitudinal convencional y 80 ms en torsional.
En el modo de burst, la alternación es igual (20% y 80%, y la fracción longitudinal trabaja como la burst convencional). Sin embargo, con el nuevo software, Off ms limit, evita esto, y al final de la posición 3 se convierte en continuo y la energía torsional trabaja en burst con On ms limit y Off ms limit.
En el modo de pulso, la fracción longitudinal está en pulsado estándar (Duty Cycle = 50%) con una frecuencia máxima de 30 pps, que depende de la alternación entre los dos tipos de energía de ultrasonido. Esta alternación se puede programar en una gama entre 25% y 75% (longitudinal/torsional) conocidos como % Time.
Finalmente, en el modo de pulso convencional, la alternación se fija otra vez a 20% y 80%, respectivamente. La fracción longitudinal es similar a un modo de burst, y la fracción torsional mantiene su forma estándar. Sin embargo, ambos ajustes pueden ser Panel o Lineal, con una variabilidad de aumento o disminución en sus tiempos de on y off.
El movimiento oscilatorio elimina virtualmente el castañeo y aumenta notablemente la capacidad de atraer los fragmentos, la cual también aumenta la eficacia al emulsificar los fragmentos del núcleo sin el rechazo de ellos. Por otra parte, la pieza de mano entrega cerca de tres veces más energía en la punta oscilante como a lo largo del eje, disminuyendo la energía disipada en la incisión y el riesgo de lesión térmica.
Para más información:
- El Dr. L. Felipe Verajano se puede alcanzar en la Fundación Oftalmológica Vejarano, Carrera 3 5-54, Popayán, Cauca, Colombia; +1-57-2-8241926, ext 112; correo electrónico: felipev@emtel.net.co. Él no tiene ningún interés financiero directo en los productos discutidos en este artículo, ni es consultor pagado para cualquier compañía mencionada.
- El Dr. Alejandro Tello puede ser alcanzado en el Centro Oftalmológico Virgilio Galvis, Bucaramanga, Colombia; fax: +1-57-76392626; correo electrónico: alejandrotello@gmail.com.
Referencias:
- Vejarano LF, Tello A. Facoemulsificación: Equipos y Tecnología. El Libro del Cristalino de las Américas. Centurion V.