标准化 DMEK 改善效果，减少并发症

一名眼外科医生回顾了准备及植入阶段，并讨论了与该技术有关的结局及并发症。

医学/理学双博士格瑞瓦·R·J·梅勒斯（Gerrit R.J. Melles）称，后弹力层内皮角膜移植术已成为一种标准技术，成功率高，效果优越，并发症发生率低。

“自 1998 年我们率先做角膜内皮细胞移植以来，已经开发出了好几种技术，”梅勒斯博士在柏林的世界眼科大会说：“DSEK/DSAEK 和 DMEK 曾一度为争第一而比拼。但 DMEK 由于效果优越，逐渐得到很多眼外科医生的信任，很快就要成为内皮移植的金标准。”

深板层角膜移植术和后弹力层剥除内皮移植术等较早的技术，从未标准化过，出现了很多改动。梅勒斯博士说 DMEK 可避免相同的错误。

他说：“我们的同事柯罗斯·蒙苏里 (Kyros Moutsouris)、科斯坦尼努斯·兹鲁察斯(Konstantinos Droutsas)、伊萨贝拉·达帕纳 (Isabel Dapena) 及马丁·迪里萨马 (Martin Dirisamer) 在对供体准备及手术技术标准化方面都很积极，以便我们能有套按部就班的程序，方便易学，安全，并且结果可能最好。”

鹿特丹 Amnitrans 眼科的 DMEK 卷（左）在术前 1–2 周采集。卷起的供体后弹力膜（中间及右图）用注射器给入，在眼房内展开，并用气泡对着宿主角膜压。 供图：梅勒斯·GRJ

DMEK 处理薄组织膜，因此是更精确一点的手术。准备时可能因撕裂或剥离不全而丢失薄移植物，植入期间也可能因展开、滚动及翻卷困难，过度操作或组织破坏而丢失。

梅勒斯博士说：“后弹力膜非常薄，但若您小心处理并遵循我们的手术方案，则多数病例的手术都可能会成功。”

准备及植入移植物

位于鹿特丹的荷兰眼科创新手术研究所拥有自己的眼库，这里的 DMEK 移植物是在术前 1–2 周采集的。供体的后弹力膜用两个连续阶段分离。

首先，在外围分离后弹力膜。供体的角巩膜缘内皮装在定制固定装置的内膜边上，用台盼蓝染色。然后在小梁网的内侧平行角膜缘做切口。将刀片仍留在槽内，沿圆周移动，将膜的边缘向中心轻推，将外缘翻 180° 松开。

第二阶段是从基质分离中心后弹力层。用镊子夹住外围，缓慢剥开后弹力层，直至剥开一半基质，折叠起来。基质未覆盖的部分染色，将剥开的膜换到原来的位置。做浅表环钻术，最后从后基质完全剥开后弹力膜，并与内膜一起向外翻。

眼内植入后弹力膜薄层用“无触碰”技术实施。梅勒斯博士解释道，通过注射器将卷起的后弹力膜移植物固定在前房，展开并用气泡对着宿主角膜推。

“我们最近对头 132 例 DMEK 手术进行了回顾。特别是在早期做的，我们做了几例移植物剥离。这是我们做手术的主要问题，令人沮丧，因为手术进行得很顺利，第二天前房内却有点滚动漂浮。18 只眼睛 (14%) 因这一原因而失败，但接受了二次 DSEK 手术，取得成功，”梅勒斯博士说：“但若我们看看手术成功的眼睛，该系列中有 114 只 (86%)，其视力效果十分显著。第 1 个月时，大概 50% 的眼睛达到 20/25 或更好。第 6 个月时，95% 的眼睛为 20/40 或更好，大概 75% 为 20/25 或更好。这些结果还包括老年人，其视力再也不能达到 20/25。”

效果更好

梅勒斯博士说，与其他角膜移植技术相比，DMEK 达到更高视力水平的速度快得多。

他说：“该角膜设计有特定结构，若我们增加一个基质层改变该结构，则可能会破坏角膜需要的光学质量。”

为了比较 DMEK 和 DSEK 的不同结局，梅勒斯博士讨论了两个病例。其中一个是一名 38 岁的患者，做 DSEK 成功，视力达到 20/40，但反复要求用 DMEK 重做手术。

梅勒斯博士博士说：“我们最后做了，她的视力现在是 20/20。”

另一名患者一只眼做了 DSEK，另一只眼做了 DMEK，视力分别为 20/150 和 20/20。

梅勒斯博士博士说：“第一只眼睛的效果差，我们认为是因为以前在 DSEK 后角膜看起来完美而做了复杂的白内障手术。但我们用 DMEK 对眼睛重做了手术，视力改善到 20/25。”

据梅勒斯博士称，做过 DSEK 或 DSAEK 的很多人如今都要做 DMEK，因为他们同 DMEK 患者交流过，看到效果更好。

他说：“要更换移植物，我们有很多工作要做。”

降低并发症发生率

首次设计出 DMEK 时，内皮细胞计数是个主要担心。

梅勒斯博士说：“我们剥离后弹力膜，卷起来并将其塞入注射器后，再在眼内展开，不造成破坏似乎是不大可能的。但结果是其工作得非常好。”

事实上，DMEK 的内皮细胞丢失速度已被证明同 DSEK 或 DSAEK 相同，3 年丢失率约为 40%。因此，丢失似乎与技术本身无关。

脱离率仍是该技术的主要问题。其他并发症都轻微，如移植物排斥反应，不到 1%。

梅勒斯博士说：“在我们的系列病例中，剥离率大大降低。我们开始时是 20%，如今已降到 2.5%。我们都很满意，但仍有改善的空间。”

为了防止脱离，他建议应仔细冲洗器官培养供体组织。供体上的器官培养介质残留物可像粘弹剂一样作用，干扰与宿主基质的粘附。

梅勒斯博士列出了两个在完全剥离后弹力膜时意外表现出自动角膜清除的病例。

他说：“有 DMEK 移植物剥离时角膜清除并不符合当前角膜内皮移植术的概念。内皮转移、移动及再生，供体或受体的上述组合或许可解释视力的恢复。”– 米歇拉·辛伯拉撰稿

格瑞瓦·R·J·梅勒斯，医学博士，联系地址：Innovative Ocular Surgery, Laan Op Zuid 390, 3071 AA Rotterdam, The Netherlands；电话：+31-10-297-4444；传真：+31-10-297-4440；电邮：melles@niios.nl。

关键信息是不带任何基质的供体裸内皮移植，用的是一种名为 DMEK 的手术，预计能使内皮功能障碍患者的视力快速恢复，视力效果无可比拟。目前，多数眼外科医生都喜欢做 DSEK/DSAEK，因其能可靠地为多数患者提供良好视力。DMEK 丢失宝贵供体组织的可能性加大，因此挑战性更大。随着越来越多有开拓精神的眼外科医师引入技术及设备改进，更多的眼库参与 DMEK 组织的准备，其难度、组织丢失率及移植物失败应该会继续降低。这无疑有利于更广泛地采用这一有前景的新技术。

— 玛丽安·O·皮鲁斯，PhD, MBA
美国角膜研究基金会执行董事