Declarações de consenso definem opções de tratamento médico do glaucoma

PARIS – Um clínico afirmou no World Glaucoma Congress que os análogos de prostaglandina são recomendados como tratamento inicial na maioria dos casos de glaucoma, pois o efeito de diminuição da PIO representa a eficácia comparativa definitiva de um agente ocular hipotensivo.

S. Fabian Lerner

O Dr. S. Fabian Lerner descreveu as últimas declarações de consenso da World Glaucoma Association para a seleção do tratamento médico do glaucoma. O consenso examinou quando e como devem ser usadas a terapia inicial, adjunta e combinada para o tratamento do glaucoma.

“Isso é parte do consenso sobre o tratamento médico do glaucoma”, afirmou. “A redução da PIO com monoterapia inicial deve ser de pelo menos 20% em relação à linha de base; e menos de 10% é considerado uma resposta insuficiente”.

O Dr. Lerner afirmou que se o tratamento não atingir a PIO desejada, a terapia adjunta será indicada. Combinações fixas devem ser usadas sempre que possível e a cirurgia é indicada em casos nos quais o tratamento médico não consegue manter a PIO baixa, existe um risco sério de progressão ou a aderência é um problema.

O Dr. Lerner destacou que a redução da PIO é o único tratamento que comprovadamente interrompe ou retarda a progressão e a perda de campo visual. “A terapia com gotas oftálmicas continua sendo o tratamento inicial preferencial na maioria dos casos”, lembrou.

Trabeculectomia mostra alta taxa de sucesso ao longo de 20 anos

Uma análise retrospectiva de uma coorte grande de pacientes que passaram por trabeculectomia ao longo de um período de 20 anos indicou que o procedimento teve bom desempenho no longo prazo, e permaneceu eficiente sem medicação tópica em quase 60% dos pacientes, de acordo com uma apresentação de pôster.

Foi identificado que um total de 234 pacientes (330 procedimentos) que passaram pela cirurgia de trabeculectomia no Addenbrooke’s Hospital, em Cambridge (Reino Unido), entre janeiro de 1988 e dezembro de 1990, tem registros totalmente documentados de cirurgia e acompanhamento. As observações do caso foram examinadas para determinar o sucesso da cirurgia de trabeculectomia e, se aplicável, o ponto no qual ela deixou de ser bem-sucedida.

“Este estudo indicou que a sobrevivência à trabeculectomia 20 anos após a cirurgia pode ser de quase 60% sem medicação tópica e quase 90% com medicação tópica adicional. A cirurgia de trabeculectomia é, portanto, uma solução em longo prazo para o controle da PIO”, expressaram o Dr. John Landers e outros médicos.

No grupo estudado, 15% dos olhos ficaram cegos, com uma incidência de 0,8% por ano ao longo de um período de acompanhamento de 20 anos. O estudo constatou que o glaucoma pseudoesfoliativo, a afacia, o uso de dois ou mais medicamentos tópicos e a perda avançada de campo visual na época da cirurgia foram fatores de risco para o insucesso da trabeculectomia e para a cegueira.

Dispositivo de drenagem mostra eficácia comparável com trabeculectomia e mais segurança

De acordo com uma palestrante, a cirurgia de catarata com microincisão combinada com o implante de miniválvulas produz resultados de diminuição da PIO comparáveis aos da facotrabeculectomia, mas com muito menos complicações.

Simonetta Morselli

“Atualmente, os procedimentos minimamente invasivos são a principal meta dos cirurgiões. O implante Ex-PRESS oferece a oportunidade de combinar a MICS (cirurgia de catarata com microincisão) com a cirurgia de filtragem minimamente invasiva”, afirmou a Dra. Simonetta Morselli.

O estudo da Dra. Morselli comparou os resultados da MICS com implante Ex-PRESS (Alcon) aos da MICS com trabeculectomia. Em cada grupo, foram tratados 23 olhos de 23 pacientes.

“No primeiro grupo, fiz facoemulsificação com implante de LIO com anestesia tópica por meio de uma incisão de 1,8 mm na córnea clara e implantei o Ex-PRESS sob um retalho escleral sem fazer iridectomia. No segundo grupo, fiz a MICS da mesma forma, seguida de trabeculectomia com iridectomia de perfuração”, afirmou a Dra. Morselli.

Os resultados da PIO foram inferiores a 15 mm Hg nos dois grupos em todos os momentos do acompanhamento de 2 anos. No entanto, ocorreram mais complicações no grupo que passou pela facotrabeculectomia.

“O procedimento Ex-PRESS provou ser mais seguro. Quatro olhos com atalamia se curaram sem tratamento, e no grupo da facotrabeculectomia a mesma complicação ocorreu em 11 olhos e exigiu que a câmara anterior fosse novamente enchida com viscoelástico. Também tivemos cinco casos de picos de PIO pós-cirúrgicos no grupo da facotrabeculectomía, o que exigiu a lise da sutura a laser”, afirmou a Dra. Morselli.

Não ocorreram casos de infecção, erosão corneana ou extrusão de implante.

• Divulgação de informações: a Dra. Morselli não tem interesses financeiros relevantes a serem divulgados.

Válvulas aquosas recuperam popularidade em casos específicos

De acordo com um cirurgião, nos últimos 4 anos, observamos que a trabeculectomia deixou de ser o procedimento cirúrgico padrão, o que resultou em um número maior de procedimentos a laser e mais do que quadruplicou o uso de válvulas aquosas.

Keith Barton

O Dr. Keith Barton afirmou que os tubos mostraram limitações no passado, mas isso provavelmente ocorreu devido à falta de experiência. Alguns cirurgiões usaram tubos em determinados procedimentos e não ficaram satisfeitos com os resultados. No entanto, o aumento da experiência tornou o uso de tubos mais seguro e agora eles estão recuperando a popularidade.

“Mais do que uma maior diversificação no uso, o que pode estar acontecendo é que os cirurgiões estão usando os tubos de forma mais consistente e com mais frequência em sua função original, isto é, em olhos nos quais a trabeculectomia tem uma baixa taxa de sucesso estabelecida, como condições proliferativas da câmara anterior, várias falhas de filtração, outros tipos de cicatrizes conjuntivas, distorção prévia. Em um determinado tipo de olho a trabeculectomia simplesmente não funciona”, afirmou.

Estudos como o Tube Versus Trabeculectomy Study (estudo comparativo de tubo e trabeculectomia), que comparou o implante de Baerveldt para glaucoma à trabeculectomia com mitomicina C, e o estudo comparativo de Ahmed e Baerveldt ajudaram os cirurgiões que tratam o glaucoma a recuperar a confiança nesses implantes, “mas a tendência de usar válvulas de tubo com mais frequência começou há muito mais tempo”, lembrou o Dr. Barton.

• Divulgação de informações: O Dr. Barton não tem interesses financeiros relevantes a serem divulgados.

Três sociedades de glaucoma ingressam na World Glaucoma Association

Nos últimos 2 anos, dois países da América do Sul e um do Norte da África se tornaram sociedades participantes da World Glaucoma Association, de acordo com um palestrante.

Com a inclusão da Bolívia, da Venezuela e da Algéria, a World Glaucoma Association possui agora 79 sociedades participantes.

“É absolutamente fenomenal que em uma década tenhamos conseguido esse nível de adesão e cobertura por parte dessas sociedades participantes em todo o mundo”, comemorou o Dr. Tarek Shaarawy, MSc, vice-presidente associado da World Glaucoma Association. “Estamos muito felizes e orgulhosos por receber três novos participantes na World Glaucoma Association”.

A associação, fundada em 2001, se reúne a cada 2 anos.

“Vocês podem ver que… estamos presentes em quase todos os continentes e estamos expandindo rapidamente nossa presença na África”, destacou o Dr. Shaarawy enquanto exibia um mapa-múndi com as sociedades de glaucoma participantes destacadas.

Persistem equívocos sobre a PIO entre especialistas

Em 2007, a World Glaucoma Association publicou um consenso sobre a PIO, mas, de acordo com um palestrante, ainda existem vários mitos e equívocos em relação à sua avaliação.

Felipe Medeiros

O Dr. Felipe Medeiros afirmou que o maior mito é o limite de 21 mm Hg. A PIO acima desse limite deveria ser abnormal, mas, abaixo desse limite, ela é encarada como normal.

Estudos baseados na população mostraram que 80% dos pacientes com glaucoma continuariam sem diagnóstico se o parâmetro de 21 mm Hg fosse usado como o único valor de avaliação, e o Ocular Hypertension Treatment Study (estudo de tratamento da hipertensão ocular) demonstrou que apenas 9,5% dos pacientes com PIO alta desenvolvem glaucoma ao longo de muitos anos de acompanhamento.

“Aprendemos que a chance de desenvolver glaucoma depende de muitos fatores. Um deles é a espessura da córnea. Se o paciente tiver uma PIO alta e uma córnea fina de menos de 555 µm, seu risco pode ser de 36%, mas se tiver uma córnea espessa, o risco cai para apenas 2%”, afirmou o Dr. Medeiros.

O segundo mito observado pelo Dr. Medeiros é que a PIO deve ser ajustada de acordo com a espessura da córnea.

O consenso da WGA mostrou que os nomogramas de correção que ajustam a PIO apenas com base na espessura da córnea não são válidos nem úteis em pacientes individuais. Um dos motivos para isso é que as propriedades biomecânicas da córnea, como a elasticidade, podem influenciar a medição da pressão.

“A viscoelasticidade da córnea é essencial para determinar a resistência mecânica ocular para a tonometria. As medições da tonometria de aplanação de Goldmann devem ser integradas às medições da tonometria de contorno dinâmico e do Ocular Response Analyzer (Reichert) para se obter mais precisão”, afirmou o Dr. Medeiros.

• Divulgação de informações: o Dr. Medeiros não tem interesses financeiros relevantes a serem divulgados.

Novo implante pode possibilitar administração programável e personalizada de medicamentos

Um médico afirmou que um novo dispositivo de administração de medicamentos programável e reutilizável pode viabilizar o tratamento medicamentoso sustentado e personalizado do glaucoma e de outras doenças oculares crônicas.

Rohit Varma

O Dr. Rohit Varma afirmou que encontrar uma maneira eficiente de lidar com a adesão é uma das necessidades pendentes do tratamento do glaucoma.

“Além disso, talvez o importante não seja o nível geral da PIO, mas a quantidade de alterações da PIO num período de 24 horas e ao longo de dias, semanas e meses”, afirmou.

O dispositivo de administração desenvolvido pelo Dr. Varma ao longo dos últimos cinco anos tem tamanho e local de implantação similares aos do implante Ahmed (New World Medical) e talvez seja comercializado dentro de alguns anos.

“Ao possibilitar a administração sustentada de qualquer medicamento dentro do olho, ele acabará com o problema da adesão ao tratamento e também com qualquer problema de superfície ocular geralmente relacionado às gotas oftálmicas. Como a dosagem será otimizada e minimizada, outros efeitos sistêmicos dos medicamentos serão significativamente reduzidos”, afirmou.

Novos recursos específicos deste dispositivo de administração são o fato de ele ser reutilizável e de que a proporção de administração dos medicamentos pode ser alterada de acordo com a evolução da doença. Também poderá ser possível modular a administração de medicamentos de acordo com as flutuações da PIO em um período de 24 horas.

“Os medicamentos também podem ser administrados com uma taxa programável. O que estamos tentando fazer é vinculá-lo a um sensor de PIO para lidar com a flutuação da PIO”, afirmou o Dr. Varma. – Escrito por Erin L. Boyle e Michela Cimberle

• Divulgação de informações: o Dr. Varma trabalha no conselho consultor científico da Replenish Inc. onde tem participação financeira.