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Consejos para prevenir y tratar el crecimiento epitelial interno después de LASIK
Existe un número de opciones de tratamiento disponibles si ocurre crecimiento epitelial interno.
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 Amar Agarwal |
El crecimiento epitelial interno luego de LASIK es una complicación conocida ocurriendo en 0.2% a 0.4% de los casos. La incidencia puede ser más alta, hasta en el 15% de los casos, cuando no es seguida una adherencia a la técnica quirúrgica meticulosa. Este puede permanecer como una condición inocua, no progresiva o puede progresar a volverse una condición potencialmente amenazadora de la visión.
Histopatología
El crecimiento epitelial interno (Figura 1) puede ser secundario a uno o dos mecanismos en un paciente después de LASIK. Las células pueden ser introducidas hacia la interface ya sea durante el paso del microquerátomo o en otros pasos como irrigación del lecho o reposicionamiento del colgajo. El otro mecanismo posible para el crecimiento epitelial interno es debido a la pérdida de inhibición de contacto de la capa de células epiteliales. Las células epiteliales sobre la superficie de la córnea tienen inhibición de contacto. Por lo tanto, siempre que una célula esté rodeada por todos lados con otras células epiteliales, ésta no tiene ningún estímulo para migrar. Una vez este contacto se acaba, la capa epitelial comienza a migrar para llenar éste defecto debido a la pérdida de inhibición de contacto. En LASIK, la discontinuidad en el epitelio en el margen del colgajo actúa como un estímulo para el crecimiento epitelial hacia adentro. Esto es superado en la mayoría de pacientes por la adherencia firme del colgajo al lecho estromal. En casos con adherencia pobre, las células epiteliales proliferan activamente y se comienzan a mover centralmente hacia la interface para cubrir el defecto percibido.
Características clínicas
Síntomas: El crecimiento epitelial interno puede ser leve, el cual es usualmente asintomático y visto en la evaluación de rutina. En casos moderados, el paciente puede tener sensación de cuerpo extraño, fotofobia, congestión, dolor, irritación, imagen borrosa, deslumbramiento y halos así como pérdida de la agudeza visual mejor corregida. Los síntomas de ojo seco pueden ser peores en estos pacientes cuando se comparan con otros debido a la superficie ocular irregular llevando a un tiempo de ruptura lagrimal disminuido. En casos severos, el paciente se puede presentar con pérdida de visión, dolor intenso y otros síntomas debido a la desintegración estromal. Esto puede causar haze e incomodidad, especialmente si el borde levantado se siente cuando se parpadea.
Signos: El crecimiento epitelial interno puede ser visto como nidos de células blancas o grises o como extensiones parecidas a dedos extendiéndose hacia el interior de los bordes del colgajo. El crecimiento epitelial interno también puede ser visto como una lámina delgada dentro de la interface o algunas veces como una combinación de estas características. La iluminación indirecta con lámpara de hendidura es algunas veces requerida para ver la proliferación como lámina. Este también puede ser visto en retro iluminación. El crecimiento epitelial interno está localizado usualmente en la periferia pero puede comenzar ocasionalmente desde el centro del colgajo, especialmente en casos secundarios a buttonhole o defectos epiteliales centrales. En los colgajos con bisagra nasal éste es visto más comúnmente en el margen temporal, mientras que en los colgajos con bisagra superior éste es visto comúnmente en el margen inferior y en el borde de la bisagra. Cuando se instila solución de fluoresceína hacia el colgajo tiñe el área involucrada. Esta también puede delinear el área de crecimiento interno. También puede ser visto un incremento en tinción en el área inminente de desintegración del colgajo. Uno también puede detectar el potencial para crecimiento interno instilando fluoresceína. Ésta demuestra áreas del corte en la córnea que tienen que ser epitelializadas.
El crecimiento epitelial interno puede causar una disminución en visión ya sea al crecer hacia el eje visual o secundario a astigmatismo irregular mediante elevaciones de interface. El crecimiento epitelial interno progresivo puede inducir astigmatismo al causar aplanamiento del meridiano en el cual está localizado el crecimiento y encurvamiento del meridiano alejado 90º. Los casos severos se pueden presentar con necrosis estromal o del colgajo.
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Imágenes: Agarwal A |
Formas
El crecimiento epitelial interno puede existir en dos formas.
La forma benigna es vista dentro de los 2 mm del borde del colgajo y puede ser difusa o localizada. Esta puede ser lentamente progresiva o no progresiva y puede desaparecer algunas veces después de pocos meses, dejando una neblina residual en la interface.
La forma agresiva aparece en la forma de nidos de células – islas pequeñas como perlas, envolturas, colonias, cordones o quistes sin ninguna línea blanca de demarcación. Cuando la condición progresa, estos nidos se vuelven blanquecinos y tienden a fusionarse juntos.
Complicaciones
El crecimiento epitelial interno puede inducir astigmatismo regular e irregular con visión disminuida resultante. Éste también puede resultar en desintegración del colgajo o del lecho estromal. Pueden ser formadas fístulas epiteliales cerca del margen del colgajo. El crecimiento interno clínicamente significativo puede interferir con la difusión de nutrientes entre el acuoso y el tejido del colgajo. Las enzimas colagenasas y proteasas que son liberadas por las células epiteliales necróticas pueden resultar en desintegración estromal y del colgajo. La presencia de inflamación estromal puede ser un signo temprano de necrosis.
Tratamiento
La forma benigna y limitada de crecimiento epitelial interno, de 2 mm de diámetro o menos, no requiere tratamiento. El tratamiento es requerido solamente cuando el crecimiento epitelial interno interfiere o amenaza para interferir con la agudeza visual al invadir sobre el eje visual o al causar otras complicaciones como astigmatismo irregular o amenazar para causar necrosis estromal o desintegración del colgajo. El tratamiento también está indicado en caso de crecimiento interno sintomático. Han sido descritas numerosas técnicas para el manejo del crecimiento epitelial interno. Las técnicas para la remoción incluyen raspado del crecimiento epitelial y excimer láser de queratectomía fototerapéutica (PTK). El colgajo es reflejado y el crecimiento interno es removido al despegarlo como una lámina usando pinzas finas (Figura 2) o al rasparlo tanto en el lecho estromal como en la superficie inferior del colgajo (Figuras 3 y 4). El lecho luego es bien irrigado antes de reposicionar el colgajo. El PTK con excimer láser puede también ser usado para remover las células epiteliales. Los adjuntos como crioterapia, cocaína, Nd: YAG láser, mitomicina C y suturas pueden llevar a incidencia disminuida de recurrencia. Algunos autores han reportado éxito con terapia de etanol y láser para recurrencias. El problema principal en el manejo de crecimiento epitelial interno es la alta incidencia de recurrencia después del tratamiento. La recurrencia del crecimiento epitelial interno después del tratamiento ha sido reportada ser tan alta como en el 44%.
La recurrencia del crecimiento interno puede ser causada por la adherencia inadecuada del colgajo al lecho, que deja detrás un espacio potencial para que las células crezcan en él. Ha sido sugerido poner suturas interrumpidas en el sitio del crecimiento interno con la sola tensión suficiente para poner el colgajo en el lecho sin inducir estrías después de la remoción epitelial. Las suturas pueden ser removidas después de 1 mes.
Prevención
El cuidado extra en los pacientes con factores de riesgo conocido, uso mínimo y cuidadoso de anestésicos locales, evitar las manipulaciones excesivas del colgajo, re-levantamientos cuidadosos, usar cuchillas nuevas y atención cuidadosa a la técnica meticulosa, todos juegan un papel importante en disminuir la incidencia de crecimiento epitelial interno. Es importante evitar zonas de transición grandes sobre lechos pequeños y proteger el área de la bisagra si es necesario.
Para más información:
- El Dr. Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, es director del Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospitals, entrena cirujanos internacionalmente en facoemulsificación, faconit, LASIK y láseres retinianos. El Dr. Agarwal es autor de varios libros publicados por SLACK Incorporated, editor de OSN, incluyendo Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery, y Presbyopia: A Surgical Textbook. Él puede ser alcanzado en 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, India; fax: 91-44-28115871; correo electrónico: dragarwal@vsnl.com; página de internet: www.dragarwal.com.
Referencias:
- Agarwal S, Agarwal A, Agarwal A. Four volume textbook of ophthalmology. India: Jaypee; 2000.
- Agarwal A. Handbook of Ophthalmology. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2005
- Agarwal A. Refractive Surgery Nightmares. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2007 (en imprenta).