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Conduzindo complicações do laser femtosegundo
Os complicações podem ser bem conduzidas se o cirurgião é preparado.
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O laser femtosegundo próximo a infra-vermelho é um instrumento único que pode produzir incisões e planos de interface lamelar na córnea pelo processo de fotodestruição. Ao mesmo tempo, complicações podem ocorrer. Meu especial convidado desta coluna é Dr. William W. Culbertson, para explicar este difícil pesadelo.
Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth
Na criação do flap para LASIK com o laser de femtosegundo, nada se move através da córnea, e a ressecção é feita apenas pela varredura do feixe do laser. Em comparação com o microcerátomo, o flap do IntraLase apresenta uma espessura e diâmetros mais previsíveis e tem um contorno plano de lado a lado. Complicações e efeitos adversos são mínimos e transitórios e complicações graves são raras.
 Amar Agarwal |
Perda da sucção
O anel de sucção do IntraLase (laser, Advanced Medical Optics) pode perder o vácuo e a placa de aplainação pode se separar da córnea. Se isto ocorrer durante a propagação da interface lamelar, não haverá sérias conseqüencias para o flap. Neste caso, o anel de sucção é recolocado, o corte da interface é novamente realizado, o corte lateral é feito ao final. Se a sucção é perdida na hora do corte lateral, então o diâmetro do corte lateral é reduzido em 1 mm, o anel de sução é recolocado, e o corte lateral é realizado dentro do diâmetro externo do corte lamelar.
Interferência de bolhas
Ocasionalmente, bolhas de gás geradas pela fotodestruição podem dissecar, a partir da interface, em direção à córnea periférica e para o interior da câmara anterior. As bolhas se acumulam e coalescem no ápice da câmara anterior, obstruindo parcialmente a pupila e a visão pelo paciente da luz de fixação (Figura 1). Se as bolhas são suficientemente grande, pode impedir o rastreamento da margem pupilar pelo laser e inibir a capacidade do paciente em fixar. As bolhas são absorvidas em 2 a 3 horas e o tratamento pode ser terminado. Comumente, as bolhas são pequenas, o eixo pupilar não é obscurecido, e o paciente é capaz de fixar ao redor da bolha. Neste caso, pode ser continuado.
Bolhas de gás são rotineiramente formadas na interface do LASIK pelo laser de femtosegundo (camada opaca de bolhas, ou COB). No entanto, algumas vezes as bolhas dissecam para camadas mais superficiais do leito estromal durante a propagação da interface do laser (COB profunda) (Figura 2). Estas bolhas profundas não são liberadas quando o flap é levantado. Dependendo da localização da COP profunda, a pupila e as referências irianas podem ser obscurecidos, impedindo tanto a localização da pupila para rastreamento e/ou registro iriano baseado nas características irianas. Além disso, elas podem formar um limbo falso e descentrar o tratamento pelos excimer lasers, o qual usa o anel límbico para centralizar a zona de tratamento. Usualmente, estas bolhas, no leito estromal superficial, desaparecem em 30 a 45 minutos.
Flap não levanta
Ocasionalmente, a interface é dissecada de forma insuficiente, sendo difícil ou impossível separar o flap do leito estromal subjacente. Tentativas para forçadamente abrir a interface pode levar a rasgos no flap ou superfícies rugosas e irregulares (Figura 3). Quando o oftalmologista consegue forçadamente levantar o flap, comumente há certa ativação de ceratócitos associado a haze da interface. O haze é sensível a corticóide e se resolve com tratamento dentro de 3 a 4 meses. Não há efeito na visão. Se o flap parece difícil para ser levantado, então é razoável abortar o procedimento e recolocar as bordas levantadas para permitir cicatrização de 1 mês. O procedimento pode ser tentado novamente com um microcerátomo para cortar o flap 50 µm mais profundo que o flap original.
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Imagens: Culbertson WW |
Ilhas não dissecadas
Se as bolhas de gás dissecarem anteriormente o estroma, as bolhas posicionar-se-ão entre a lâmina de aplanação e a superfície corneana. As bolhas irão se espalhar à frente da propagação do padrão em rede do laser, bloqueando a luz do laser femtosegundo. Este bloqueio deixa uma zona não dissecada. A interface, portanto, não é separada. Tentativas forçadas de delaminar as fibras colágenas da córnea nestas áreas podem resultar em rasgos na superfície, deixando uma “ilha” isolada de tecido não dissecado. Este fenômeno de dissecção das bolhas de gás pelo estroma anterior pode ocorrer com flaps finos, através de incisões e através de cicatrizes. Processo semelhante pode ocorrer quando há planos cirúrgicos lamelares prévios criados na córnea. Novamente, o manuseio desses casos é não tentar levantar o flap, permitir cicatrização por 6 semanas e então recortar o flap com um microcerátomo.
Sensibilidade Transitória à luz
Há duas complicações pequenas que podem ocorrer após LASIK com laser de IntraLase. A primeira é a sensibilidade transitória à luz ou síndrome de fotofobia com boa acuidade (SFBA), na qual os pacientes com boa visão desenvolvem fotofobia na ausência de alterações aparentes ao exame. Colírios de corticosteróides são prescritos e os sintomas melhoram com 1 semana de tratamento. Os sintomas melhoram com ou sem tratamento, não deixando nenhuma anormalidade ou sintomas residuais.
Ceratite
A segunda complicação é a inflamação intra-estromal localizada ao redor dos bordos do flap. O tecido estromal corneano passa a ficar turvo ou branco ao longo dos cortes laterais, e há infiltrado celular associado na interface e na córnea superficial em uma faixa estreita ao longo do bordo do flap. O tratamento consiste em corticosteróide tópico freqüente e medidas adjuvantes como doxicilina oral. Em casos leves e moderados, o processo se resolve sem seqüela. Em raros casos, a inflamação é grave e pode ocorrer cicatrização na área dos cortes laterais e haze na interface. A freqüência dos casos parece ter diminuído com a redução da energia dos cortes laterais.
Ceratite lamelar difusa
Ceratite lamelar difusa típica é ocasionamente observada em flaps criados com laser de femtosegundo, mas o curso clínico é benigno e auto-limitado (Figura 4). O tratamento é feito com corticóide tópico até a resolução. Taxas mais altas de repetição do laser (30 kHz ou 60 kHz) e menore energia (1,7 mJ) parece reduzor a incidência tanto de como SFBA como DLK.
Para maiores informações:
- Dr. Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth, é diretor do Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospitals, ensina facoemulsificação, phakonit, LASIK e laser retiniano internacionalmente. É autor de diversos livros publicados pela SLACK Incorporated, que publica a OSN, incluindo os: Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery, y Presbyopia: A Surgical Textbook. Ele pode ser encontrado a 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, India; fax: 91-44-28115871; e-mail: dragarwal@vsnl.com; Web site: www.dragarwal.com.
- Dr. William W. Culbertson pode ser encontrado em P.O. Box 016880, Miami, FL 33101-6880, U.S.A.; 305-326-6364; e-mail: w.culbertson@miami.edu. Dr. Culbertson faz parte do Comitê Médico Consultor do IntraLase e recebeu honorários para palestras e custos de viagem pela IntraLase.