Classificar de antemão a cirurgia de catarata para evitar problemas posteriores

O cirurgião pode designar a cada paciente uma pontuação baseada na semelhança de certas complicações durante a cirurgia.

Luis Escaf

A cirurgia de extração de catarata com facoemulsificação e implante de LIOs dobráveis tornou-se a técnica de escolha de cirurgiões de catarata. Nos Estados Unidos é praticada rotineiramente por mais de 98% dos cirurgiões, e na América Latina, o número de cirurgiões com habilidades para executar esta técnica cresce a cada ano.

Embora seja verdade que a cirurgia de catarata tornou-se mais simples sob a perspectiva do paciente, para o cirurgião tornou-se muito mais complicada. Cirurgiões devem ter em mente vários fatores, dentre eles, o manuseio dos parâmetros e tecnologia mecânica do procedimento, manutenção completa da concentração na cirurgia, cálculo do grau da LIO de acordo com diferentes fórmulas e lidar com paciente sob anestesia tópica.

O primeiro passo para se avaliar possíveis complicações começa na consulta, quando temos a oportunidade de examinar holisticamente o paciente. Neste momento aprendemos sobre a personalidade do paciente, suas expectativas, profissão, estado geral e doenças sistêmicas que possam repercutir em seus olhos.

Após este passo inicial, avaliamos o olho em si, usando todo material à nossa disposição.

Quantos oftalmologistas, após examinar o paciente, notam em sua história clínica aspectos relacionados com anatomia do globo ocular ou em parte relacionados, como possíveis causadores de problemas durante o ato cirúrgico? Esta pergunta pode soar banal, mas a maioria de nós não leva isso em consideração; geralmente nos focamos na densidade do núcleo, ignorando observações-chave que possam causar problemas.

Cada caso deve ser avaliado individualmente, para estabelecer o nível de dificuldade, previamente à cirurgia, e tais informações devem ser compartilhadas com o paciente e seus parentes. O objetivo é evitar situações tensas no final. Se as coisas não saem como queremos ou esperamos, estaremos então em melhor posição para encararmos problemas médico-legais.

Criando um gráfico

O objetivo é estabelecer um mapa ou gráfico antes da cirurgia, o qual possa nos permitir predizer quais casos poderão apresentar problemas. Este mapa deve ser de fácil preenchimento durante a consulta, de fácil leitura no centro cirúrgico e de fácil compreensão para pacientes, seus familiares e equipe cirúrgica.

Após preencher todas as informações, poderemos avaliar o nível de dificuldade de acordo com o cômputo ou número de pontos que cada caso recebeu.

Então, teremos a opção de compartilhar os casos mais complicados com cirurgiões mais experientes e informar ao paciente e seus familiares sobre a complexidade da cirurgia. Além disso, estaremos mais bem preparados para justificar procedimentos pré-operatórios junto às seguradoras ou companhias médicas, e possivelmente poderíamos justificar um diferente orçamento baseado no nível de dificuldade da cirurgia. Estamos capacitados a padronizar os níveis de dificuldades baseados em certos parâmetros chaves e registrar estatísticas mais relevantes, considerando os resultados pós-operatórios.

Este mapa de estrada tem o formato de uma tabela com parâmetros que podem ser preenchidos facilmente durante a consulta ou logo antes da cirurgia.

Pontuando

Baseado em 15 diferentes parâmetros ou medidas, cada paciente recebe uma pontuação e é agrupado em uma das três colunas, dependendo do nível de dificuldade que corresponde à pontuação.

Quanto maior a pontuação, maior é o nível de dificuldade.

Todos no Grupo 1 têm pontuação de 1, no Grupo 2, tem 2 pontos e no Grupo 3 recebem pontuação de 3.

A soma de cada coluna é o valor final utilizado para classificar o grau de dificuldade de cada caso. Os níveis de dificuldades são classificados em potencialmente baixo, moderado, alto e muito alto.

O nível mais baixo de dificuldade é representado por uma contagem de 15 pontos, e o mais alto de 45 pontos, sendo os de pontuações maiores, mais prováveis de complicar. Grupo 1, pacientes tem ao redor de 0% a 1% de chance de complicações. Grupo 2, de 3% a 7% de taxa de complicação. Com aumento de aproximadamente 30% a 45% de complicações para o Grupo 3.

Parâmetros

O primeiro parâmetro que avaliamos é o comprimento axial. Consideramos o comprimento do olho uma medida de dificuldade quando está abaixo ou acima dos valores considerados normais porque pode afetar a anatomia da cavidade ocular.

Um arco supra ciliar protuberante também deve ser registrado porque mostra que o cirurgião deverá realizar incisões temporais ou usar um blefarostato em vez de operar confortavelmente. Isto poderá dificultar a introdução dos instrumentos do faco, especialmente no olho esquerdo, caso o médico seja destro, ou vice-versa.

Quando a fissura palpebral é muito estreita, a colocação do blefarostato pode tornar-se difícil e fazer com que os instrumentos encostem constantemente nele.

A transparência da córnea é um parâmetro para essencial a se verificar. A perda da transparência pode tornar a cirurgia difícil. Também afeta o reflexo vermelho. Pode ser devido aos leucomas, cicatrizes de RK, “haze” pós PRK e halo corneano pronunciado.

A profundidade da câmara anterior é importante parâmetro, já que, em câmara rasa tem-se que trabalhar muito próximo ao endotélio, e se muito profunda, seguramos os instrumentos eretos, perdendo constantemente o foco do campo. Isto força o cirurgião a estar em sintonia com mudanças na profundidade da câmara anterior. Câmaras anteriores profundas são mais freqüentes em pacientes alto hipermétropes, alto míopes ou naqueles que se submeteram a vitrectomias.

O cirurgião deve procurar e reparar nas íris rígidas, sinéquias ou íris mais flexíveis.

O cirurgião deve avaliar o tipo de cápsula anterior observando catarata “calcária” ou se a inserção zonular é muito posterior.

A córtex serve também como um parâmetro muito útil. É particularmente importante observar córtex intumescente ou notar se ela foi incorporada ao núcleo como ocorre na catarata brunescente ou extremamente opaca.

Tradicionalmente, o grau de dificuldade da catarata tem sido medido pela densidade do núcleo. Dependendo do nível de experiência o cirurgião, a técnica de fratura e a máquina utilizada, a faco pode ser usada mesmo com cataratas negras e Morganianas.

A cápsula posterior deve ser considerada no caso da catarata polar posterior, que deve ser removida sem hidrodissecção mas com hidrodelaminação.

Os cirurgiões devem ainda checar as zônulas para se ter certeza se estão intactas e questionar história de trauma. O paciente deve ainda ser checado quanto a presença de facodonese.

As pupilas deve ser examinadas pra se obter midríase adequada e o cirurgião deve saber que como utilizar os dilatadores de íris.

Anestesia geral dá ao cirurgião mais tranqüilidade e segurança. Anestesia local infiltrativa apresenta miores riscos oculares e a anestesia tópica requer grande habilidade e rapidez da parte do cirurgião.

Embora tecnicamente não exerça papel importante na ocasião da cirurgia, contagem de células endoteliais observadas de forma comparativa ao padrão pré-operatório é uma importante medida de qualidade da cirurgia.

O reflexo vermelho deve ser testado não apenas se está afetado por opacidade corneana ou densidade nuclear mas também em casos de doenças vítreorretinianas.

Não há alguma outra situação cirúrgica que deva ser mantida em mente que seja vista regularmente e não esteja incluída nesta tabela. Quando elas ocorrem, podem aumentar o nível de dificuldade da cirurgia. Entre eles estão pacientes com Doença de Parkinson, laços de amizade com o paciente, deformidades de coluna cervical, asma, pacientes monoculares e pseudoexfoliação. Qualquer desta situações deve ser avaliada em uma seção separada.

Para Sua Informação:

• Dr. Luis Escaf é diretor executivo da Associação Colombiana de Catarata e Cirurgiões Refrativos. Ele pode ser contatado na Clinica Oftalmologica del Caribe, Calle 86 No. 50-158, Barranquilla, Colômbia; +57-53573171; fax: +57-53573169; e-mail: oftalmocaribe@hotmail.com.
• Dr. Victor Rojas H. é fellow de segmento anterior na Clinica Oftalmologica del Caribe, in Baranquilla. Ele pode ser contatado na Clinica Oftalmologica Campo Alegre, Caracas, Venezuela, 212-2669535; e-mail: victor_rojash@hotmail.com.