Clasifique la dificultad de la cirugía de catarata de antemano para evitar problemas más tarde

Se puede asignar a cada paciente un puntaje basado en la posibilidad de ciertas complicaciones durante el procedimiento.

Luis Escaf

La cirugía de catarata con facoemulsificación y la implantación de un LIO plegable se han convertido en la técnica de elección. En los Estados Unidos es practicada rutinariamente por más del 98% de los cirujanos de catarata, y en Latinoamérica el número de cirujanos entrenados que ejecutan esta técnica crece cada año.

Aunque es cierto que la cirugía de catarata ha llegado a ser más simple desde el punto de vista del paciente, se ha convertido en algo cada vez más complejo para el cirujano. Los cirujanos deben tomar muchos factores en cuenta, incluyendo el manejo de los parámetros y la tecnología mecánica del procedimiento, mantener una concentración completa en la cirugía, calcular el poder del LIO de acuerdo a las diferentes fórmulas y manejar al paciente bajo anestesia tópica.

El primer paso en la evaluación de las posibles complicaciones comienza en la consulta, cuando tenemos oportunidad de evaluar al paciente holísticamente. En este momento podemos conocer aspectos de la personalidad del paciente, sus expectativas, su ocupación, el estado general y las enfermedades sistémicas que puedan tener repercusiones en el ojo.

Luego de este paso inicial, realizamos la evaluación ocular con todos los recursos que tengamos disponibles.

¿Cuántos oftalmólogos, luego de examinar al paciente, encuentran aspectos relacionados con la anatomía del ojo, o sus partes relacionadas, que pueden ser causas posibles de problemas durante la cirugía? Esta pregunta puede sonar simple, pero la mayoría de nosotros no tiene esto en cuenta; en general nos enfocamos en la densidad del núcleo, ignorando otras observaciones vitales de factores que pueden causarnos problemas.

Cada caso debe ser evaluado individualmente para establecer el nivel de dificultad previo a la cirugía y esta información debe ser compartida con el paciente y sus familiares. El propósito es evitarnos situaciones tensas posteriores. Si las cosas no resultan como queremos o esperamos, estaremos en una mejor posición para enfrentar los problemas medico-legales.

Creando un registro

El objetivo es establecer una “hoja de ruta,” previa a la cirugía, que nos permitirá predecir cuáles casos pueden presentar problemas. Este formulario debe ser fácil de llenar durante el examen, fácil de leer en la sala de cirugía y fácil de entender por parte de los pacientes, familiares y el personal involucrado con la cirugía.

Luego de que toda la información se registra, podemos evaluar el nivel de dificultad de acuerdo a un puntaje.

Tenemos la opción de remitir los casos más complejos con cirujanos más expertos y de informar a los pacientes y a los miembros de la familia acerca de la complejidad de la cirugía. Además estamos más capacitados para justificar procedimientos preoperatorios con las compañías de seguros o administradoras de servicios de salud, y podríamos posiblemente justificar una escala diferencial de pagos basada en el nivel de dificultad de la cirugía. Somos capaces de estandarizar los niveles de dificultad basados en ciertos parámetros y de acoplar las estadísticas más relevantes con respecto a los resultados postoperatorios.

Esta hoja de ruta se diseñó en forma de una tabla con parámetros que pueden ser fácilmente determinados durante la consulta o antes de la cirugía.

Asignando el puntaje

Cada paciente recibe un puntaje basado en la calificación de 15 parámetros, que pueden clasificarse en tres grupos, dependiendo del nivel de dificultad, recibiendo un puntaje de 1 a 3.

Entre más alto el puntaje, mayor el nivel de dificultad.

La sumatoria de los puntajes constituye el valor final empleado para clasificar el nivel de dificultad de cada caso, en potencialmente bajo, moderado, alto y muy alto.

El nivel de dificultad más bajo está representado por un puntaje de 15 puntos, y el más alto es de 45 puntos. Los puntajes mayores tienen más posibilidad de complicaciones. Los pacientes en el Grupo 1 tienen una probabilidad de 0% a 1% de presentar complicaciones. Los del Grupo 2 un incidencia de complicaciones del 3% al 7%, la que se incrementa a un 30% a 45% para el Grupo 3.

Parámetros

El primer parámetro que empleamos es la longitud axial. Consideramos que indica dificultad cuando está por debajo o por encima de los valores considerados normales, ya que puede afectar la anatomía de las cavidades oculares.

Debe detectarse la presencia de un arco superciliar prominente, ya que esto significa que el cirujano debe realizar una incisión temporal o emplear un blefaróstato para trabajar cómodamente. Esta característica puede hacer que la introducción de los instrumentos de la faco sea más difícil, especialmente en el ojo izquierdo, si el cirujano tiene la mano derecha dominante, o viceversa.

Cuando la hendidura palpebral es muy estrecha, la colocación del blefaróstato puede ser difícil y los instrumentos lo rozan de manera permanente.

La transparencia de la córnea es otro parámetro esencial que debe determinarse. La pérdida de la transparencia puede hacer que la cirugía sea difícil. Esto también afecta el reflejo rojo. Puede ser causado por leucomas, cicatrices de QR, haze luego de PRK o un arco senil muy pronunciado.

La profundidad de la cámara anterior es un parámetro importante ya que si esta es poco profunda, se debe trabajar muy cerca al endotelio, y si es demasiado profunda, se deben sostener los instrumentos de forma casi vertical, llevando a una pérdida constante del foco. Esto obliga al cirujano a estar más atento en los cambios de la profundidad de la cámara. Las alteraciones en la profundidad de la cámara anterior se ven principalmente en hipermétropes altos, miópes altos o en pacientes a quienes se les haya practicado vitrectomía.

El cirujano debe identificar un iris rígido, fláccido o la presencia de sinequias.

El cirujano debe evaluar el tipo de cápsula anterior, si existe una catarata calcárea o si la inserción de la zónula es muy anterior.

La corteza también funciona como un parámetro útil. Es particularmente importante buscar la presencia de una corteza intumescente o evaluar si se ha integrado al núcleo, el cual es frecuentemente el caso en cataratas brunescentes o extremadamente opacas.

Tradicionalmente, el grado de dificultad de una catarata se ha medido por la densidad del núcleo. Dependiendo del nivel de experiencia del cirujano, la técnica de fractura y el equipo empleado, la faco se puede realizar actualmente aún en cataratas Morgagnianas y negras.

Se debe considerar la cápsula posterior en casos de cataratas polares posteriores, casos en los cuales se debe realizar hidrodelaminación pero no hidrodisección.

Los cirujanos deben verificar que las zónulas estan intactas e interrogar al paciente acerca de antecedente de trauma, y buscar la presencia de facodonesis.

Debe evaluarse la pupila para verificar la presencia de una midriasis adecuada, y el cirujano debe dominar el empleo de sistema de dilatación pupilar.

La anestesia general da al cirujano la máxima seguridad. La anestesia infiltrativa presenta el mayor índice de complicaciones oculares. La anestesia tópica requiere las mayores habilidades y velocidad de parte del cirujano.

Aunque técnicamente no juegan un papel directo en la cirugía, el porcentaje de pérdida endotelial constituye una medida de la calidad de la cirugía.

El reflejo rojo debe ser evaluado, no sólo en cuanto a si está alterado por opacidad corneal o por la densidad del núcleo, sino también si lo está por condiciones de la retina o el vítreo.

Existen otras situaciones quirúrgicas especiales que deben tenerse en cuenta, las cuales pueden ser poco frecuentes y por lo tanto no están incluidas en la tabla. Cuando están presentes, pueden constituir un factor de dificultad en la cirugía. Entre estas están la enfermedad de Parkinson, los lazos emocionales con el paciente, las deformidades en la columna cervical, el asma, que se trate de un ojo único y el síndrome de pseudoexfoliación. Cualquiera de estas condiciones puede registrarse en una sección aparte.

Para Su Información:

• El Dr. Luis Escaf es el Director Ejecutivo de la Asociación Colombiana de Cirujanos de Catarata y Cirugía Refractiva. Puede ser ubicado en la Clínica Oftalmológica del Caribe, Calle 86 No. 50-158, Barranquilla, Colombia; +57-53573171; fax: +57-53573169; correo electrónico: oftalmocaribe@hotmail.com.
• El Dr. Victor Rojas H. es fellow de segmento anterior en la Clínica Oftalmológica del Caribe, Barranquilla, Colombia. Puede ser ubicado en la Clínica Oftalmológica Campo Alegre, Caracas, Venezuela; +212-2669535; correo electrónico: victor_rojash@hotmail.com.