Cirujanos reflejan sobre la evolución de la cirugía de catarata

Ocular Surgery News Latin America Edition se complace en presentar la primera parte de un debate sobre el futuro de cirugía de catarata. Cirujanos de Brasil, México, Perú, Argentina y España se reunieron en mesa redonda para discutir sus experiencias así como sus diferencias de opinión sobre este tema tan importante. El Dr. Miguel Ângelo Padilha, miembro de la junta editorial de Ocular Surgery News Latin America Edition, moderó la discusión.

El Dr. Miguel Angelo Padilha es ex-professor titular de oftalmologia da UniFOA, RJ, y miembro de la Oftalmoclínica Botafogo, Rio de Janeiro. Puede ser localizado en Rua Visconde de Silva, 52, 5º. andar, 22271-090, Botafogo, Rio de Janeiro, Brasil; +55-21-2539-2847; fax: +55-21-2527-9994; correo electrónico: mpadilha@domain.com.br.	El Dr. Luis Fernández-Vega Sanz es profesor de oftalmología. Puede ser localizado en la Avda. Dres. Fernández-Vega, s/n, 33012 Oviedo, España; +34-985-240141; fax: +34-985-233288; correo electrónico: prof.luis@fernandez-vega.com.
El Dr. Luis Izquierdo Jr. es médico oftalmólogo del Instituto de Ojos OftalmoSalud. Puede ser localizado en la Av. Javier Prado Este 1142, Lima 27 Perú; +51-1-224-1363; fax: +51-1-225-4444; correo electrónico: luizquierdo@oftalmosalud.com.pe.	El Dr. Marcelo Carvalho Ventura es médico oftalmólogo en el Hospital de Olhos de Pernambuco. Puede ser contactado en Rua Francisco Alves, 887, Ilha do Leite Recife, PE Brasil CEP 50070-490; +55-81-3421-4344; fax: +55-81-3421-4651; correo electrónico: hope@hope.com.br.
El Dr. Carlos Luis Nicoli es profesor adjunto de oftalmología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Puede ser localizado en la Av. Córdoba 1830, (1120) Buenos Aires, Argentina; +54-11-4816-9100; fax: +54-11-4816-9999; correo electrónico: cnicoli@oftalmos.com.	El Dr. Jorge Villar-Kuri es subdirector médico del Hospital “Dr. Luis Sánchez Bulnes”, Asociación Para Evitar la Ceguera en México, y el presidente de la Sociedad Mexicana de Oftalmología. Puede ser contactado en Vicente García Torres No. 46, Col. San Lucas Coyoacán 04030 México, D.F.; +52-55-1084-1400; fax: +52-55-1084-1404; correo electrónico: villark@prodigy.net.mx.

Definiendo los terminos

Dr. Miguel Ângelo Padilha: Primero quisiera clarificar el término de cirugía de catarata por microincisión (MICS por el inglés: microincision cataract surgery). ¿Qué opinan acerca de este nombre? ¿Preferirían utilizar otro, como ultra-small cataract incision surgery (cirugía de catarata de incisión ultra-pequeña)?

Dr. Luis Izquierdo Jr.: Por definición, cuando hablamos de MICS nos referimos a un procedimiento quirúrgico con una incisión de 1.5 mm o menor. Otros términos, como el de cirugía de catarata de incisión ultra-pequeña, no definen el tamaño de la incisión, de manera que tendríamos que definirlo y establecer los límites. Idealmente, si usamos otro nombre para referirnos a este procedimiento, deberíamos primero definir el tamaño de la incisión.

Dr. Carlos Nicoli: Este procedimiento se realiza a través de una incisión no mayor de 1.5 mm y con técnica bimanual. El otro término (cirugía de catarata de incisión ultra-pequeña) puede dar a entender que el procedimiento se practica a través de una incisión pequeña pero no indica claramente el tamaño, de manera que tendríamos que definir el tamaño de la incisión.

Dr. Luis Fernández-Vega Sanz: Estoy de acuerdo con lo que se ha dicho. Pienso que MICS es el nombre más apropiado que tenemos hasta ahora.

Dr. Marcelo Ventura: Debemos definir un tamaño por debajo del cual el procedimiento se pueda llamar MICS o cirugía de catarata por incisión ultra-pequeña. Dentro de las incisiones pequeñas se pueden incluir las de 1 mm o 3 mm, y la cirugía por incisión ultra-pequeña no define el tamaño de la incisión.

Me gusta el término de incisión ultra-pequeña, pues entiendo que la incisión es más pequeña que la incisión más pequeña realizada en la cirugía de facoemulsificación convencional.

¿Puede ser una realidad?

Dr. Padilha: ¿Realmente este procedimiento llegará a convertirse en el futuro de la cirugía de catarata? ¿De acuerdo a su experiencia, cuáles son las ventajas y las desventajas de la técnica MICS? Actualmente, ¿es ya una realidad en nuestros países?

Dr. Izquierdo: Probablemente tengo más que decir de las desventajas. Para mí el tiempo quirúrgico aumenta y es una técnica difícil de realizar en cataratas maduras, las cuales tienen una alta incidencia en nuestros países. El uso de este procedimiento en nuestros países dependerá en gran manera de la disponibilidad de LIOs que puedan ser insertados a través de microincisiones.

Dr. Nicoli: Este tipo de cirugía llegará a ser muy importante en el futuro. Este proceso no ocurrirá inmediatamente debido a que la MICS tiene algunas limitaciones. Los LIOs necesarios aún no están disponibles en todos los países, no puede realizarse en núcleos duros y existe el peligro potencial de las quemaduras corneales. La evolución de la cirugía de catarata ha mostrado una progresión a lo largo de la historia hacia incisiones más pequeñas, y esto es lo que estamos buscando. Yo pienso que la MICS será la cirugía del futuro en la Argentina.

Dr Padilha: La pregunta es, ¿quién impondrá esta técnica? ¿Los oftalmólogos, los pacientes o la industria oftálmica?

Dr. Nicoli: Tal vez, para comenzar será de parte de los oftalmólogos, ya que siempre estamos buscando incisiones menores. La industria tal vez nos hará adquirir nuevos instrumentos y nuevos equipos de facoemulsificación, así como nuevos LIOs. Probablemente los pacientes en el futuro exigirán la cirugía de microincisión debido a que nosostros mismos vamos a crear esa necesidad en ellos.

Dr. Fernández-Vega: No le veo muchas ventajas a la MICS. Solo unos cuantos LIOs se pueden introducir a través de una incisión tan pequeña - y no están disponibles de manera generalizada actualmente - y si queremos implantar otro tipo de lente tendremos que ampliar la incisión, perdiendo la ventaja del procedimiento. Por otro lado el paciente no percibe las ventajas de la microincisión.

Los defensores de la microincisión aducen que esto es como la transición entre la cirugía extracapsular y la facoemulsificación. No estoy de acuerdo, ya que los pacientes no perciben diferencias importantes, como si ocurrió entre la extracapsular y la facoemulsificación, incluyendo un periodo de recuperación postoperatorio más corto, y más rápida mejoría de la agudeza visual.

Al pasarse de la facoemulsificación estándar a la técnica de microincisión los pacientes no percibirán estas ventajas.

La incisión de la facoemulsificación convencional, de 2.8 mm, es útil para el tratamiento del astigmatismo pre-existente, lo cual no puede realizarse con la microincisión. La mayoría de nuestros pacientes tienen astigmatismo previo a la cirugía de catarata, y actualmente si usted practica una doble incisión en el meridiano más curvo, puede corregir el astigmatismo. Por todas estas razones pienso que, a menos que exista una gran presión de parte de la industria, les tomará mucho tiempo a los pacientes para que empiecen a exigir este tipo de cirugía.

Dr. Ventura: Hoy en día muy buenos cirujanos alrededor del mundo realizan facoemulsificación bimanual a través de incisiones de 2.5 a 2.8 mm. Estas son incisiones pequeñas que no inducen astigmatismo. No existe una diferencia sustancial con una incisión de 1.5 mm, de manera que no tendremos pacientes más satisfechos con la MICS que con la faco convencional a través de 2.7 mm. La MICS requiere mucho más esfuerzo y tiene una larga curva de aprendizaje. No todos los cirujanos son capaces de adaptarse a nuevas técnicas quirúrgicas. Cirujanos muy buenos con cirugía extracapsular, pueden no lograr los mismos resultados con la facoemulsificación, y muy buenos cirujanos de facoemulsificación no siempre alcanzarán los mismos resultados en la MICS.

La MICS representa el futuro, que ya es posible, pero depende de la tecnología disponible; si tenemos los lentes, ocurrirán avances, por que la tecnología ya está disponible. Es importante recordar que entre más pequeña la incisión, usted puede influir menos en el astigmatismo pre-existente.

Curva de aprendizaje

Dr. Padilha: En cuanto a la curva de aprendizaje, ¿cuáles son los puntos críticos que deben ser tomados en cuenta por los cirujanos que están empezando con la MICS?

Dr. Jorge Villar-Kuri: Pienso que el punto crítico es no utilizar ultrasonido continuo. Se debe emplear el modo de ráfagas (“burst”) para prevenir el calentamiento de la punta. Se recomienda el empleo de una manga de silicona recortada que permita la irrigación de la porción externa de la punta, para evitar el calentamiento de la incisión. Los sistemas actuales de facoemulsificación deben cambiarse, no adaptarse o rediseñarse para MICS, sino que deben ser diseñados específicamente para esta técnica.

Dr. Nicoli: Un muy buen cirujano de facoemulsificación no tendrá la misma curva de aprendizaje que cuando hizo la transición entre extracapsular y facoemulsificación. Los puntos críticos son conocer los parámetros precisos para evitar la lesión térmica de la córnea y tener los mejores instrumentos quirúrgicos disponibles para mantener la estabilidad de la cámara anterior en esta técnica. El punto más importante es que el cirujano de facoemulsificación no tendrá problemas haciendo la transición a la MICS.

Dr. Izquierdo: Probablemente los puntos más críticos son la estabilidad de la cámara anterior y el empleo mesurado de la facoemulsificación continua. Es importante ser cuidadosos para no causar lesión térmica en la incisión o al iris cuando se adhiere a la punta, ya que puede causarse severa inflamación en la cámara anterior.

Dr. Nicoli: Para prevenir que esto suceda, debemos evitar el empleo de una punta de faco con ABS. Si la punta ABS no tiene la manga de irrigación, se expone el orificio de by-pass y podemos aspirar el iris.

Dr. Ventura: Pienso que la técnica MICS es mucho más dependiente de la tecnología que la facoemulsificación con incisión de 2.5 mm. Si usted es un experto puede realizar la facoemulsificación con un equipo que no sea el más avanzado, pero para MICS usted requiere la última tecnología y los instrumentos de la más alta calidad, lo cual es costoso.

Aún con las últimas tecnologías, no siempre empleamos los equipos para lo que fueron diseñados. Algunas veces compramos equipos que sub-utilizamos.

Dr. Padilha: En cuanto a la curva de aprendizaje, ¿trabajar con una técnica bimanual causará más colapso de la cámara anterior?

Dr. Villar: Desafortunadamente no podemos usar niveles altos de vacío, como hacemos en la facoemulsificación convencional. Debemos reducir considerablemente el nivel del vacío para poder mantener volúmenes constantes de SSB en la cámara anterior.

Dr. Fernández-Vega: Existe un punto crítico con respecto a la incisión. Si la incisión no se realiza de manera perfecta, puede llegar a ser muy inestable en comparación con una faco convencional. Deben emplearse los instrumentos correctos y construirse adecuadamente la incisión para prevenir la formación de una válvula o una incisión edematosa.

Dr. Villar: El cirujano debe aprender a manejar niveles bajos de ultrasonido, para evitar el sobrecalentamiento.

Dr. Ventura: Siempre uso solución salina fría, y lo he acostumbrado desde que empecé a hacer facoemulsificación. Tal vez por esto nunca he tenido una quemadura, aunque siempre empleo una incisión corneal. Este es el aspecto más importante en la MICS: las soluciones frías deben estar entre 8 y 10° C para prevenir que la punta se caliente.

Dr. Padilha: Tenemos muchos problemas tratando de obtener nuevas máquinas de facoemulsificación. ¿Puede usted practicar la MICS con la tecnología disponible actualmente o debemos cambiar nuestros equipos?

Dr. Izquierdo: El que yo más empleo para MICS es el Staar Surgical Sonic Wave. No empleamos las máquinas de facoemulsificación convencional para MICS. Empleamos la pieza de mano de la Sonic Wave por una incisión y el chopper de irrigación en la otra, pero es muy difícil mantener la estabilidad de la cámara anterior. Actualmente estamos empleando el aditamento Staar Surgical Cruise Control, lo cual nos ha ayudado a mantener una mejor estabilidad de la cámara anterior. También estamos usando el Infiniti de Alcon para MICS con vacíos de 400 mm Hg, sin tener que reducir los otros parámetros.

Dr. Nicoli: Empezamos a hacer MICS con las máquinas que usábamos rutinariamente para facoemulsificación, e incorporamos los choppers de irrigación. Realizamos un estudio en cuanto al calibre de estos choppers y llegamos a la conclusión que el calibre adecuado es de 20. He comprobado que con una altura de la botella de 76 cm, obtengo 40 cm³ por minuto. También incorporamos el Cruise Control, lo cual nos ha generado una mejor estabilidad de la cámara anterior y menor “surge.”

Este sistema captura las micropartículas en el centro del aditamento y permite el paso del líquido en su región periférica, previniendo una aspiración violenta y el colapso de la cámara anterior. Utilizo el equipo NeoSoniX para trabajar en núcleo duros. Las máquinas que actualmente usamos no deben ser cambiadas.

Dr. Fernández-Vega: No tenemos que cambiar nuestros equipos actuales, tales como el Legacy 20000 (Alcon). Usted no tiene que adaptarse a las nuevas tecnologías, puede emplear la que usted tenga.

Dr. Villar: No debemos olvidar que el problema reside en los choppers de irrigación, y no en los equipos. El problema es que el ingreso de líquido es limitado. Podemos emplear las máquinas disponibles actualmente, pero en realidad no podemos sacar todo el provecho de las nuevas tecnologías. Utilizando el Infiniti podemos conseguir las ventajas del “rise” dinámico, por lo que sugiero no elevar este parámetro a más de 2. El Aqualase se emplea para el manejo de las cataratas blandas.

Dr. Padilha: De los instrumentos empleados para manejar el núcleo y la irrigación, ¿cuál es su preferido?

Dr. Villar: En MICS he probado varios instrumentos, pero desafortunadamente no me han hecho sentirme cómodo. Todos requieren reformas para llegar a ser capaces de suministrar un mayor volumen, para compensar las necesidades en la cámara anterior determinadas por el flujo y vacío pre-establecidos.

Faco a través de córnea clara

Dr. Padilha: ¿Conocen el porcentaje de cirujanos que practican rutinariamente facoemulsificación a través de córnea transparente en sus países?

Dr. Izquierdo: En el Perú aproximadamente el 40% de los cirujanos realizan facoemulsificación a través de córnea transparente.

Dr. Nicoli: En Argentina depende en gran medida del tipo de LIO que se emplee. Debido a factores económicos los lentes plegables no están siendo ampliamente usados, así que las incisiones por córnea transparente no se emplean comúnmente, están limitadas al 30% o 35%.

Dr. Villar: En México el número de cirujanos que realizan facoemulsificación está creciendo, y la mayoría de ellos la hace por incisiones a través de la córnea transparente.

Dr. Ventura: La situación económica de nuestros países nos obliga a usar ciertos tipos de LIOs, debido a que la mayoría de los pacientes no puede cubrir los costos de un LIO plegable. A mí no me gusta una incisión corneal para un lente de 5.5 mm, y en este caso prefiero una incisión escleral. La mayoría de los cirujanos en Recife (Brasil) que tienen un alto volumen de pacientes emplean las incisiones corneales, con lentes plegables.

Esperando los LIOs adecuados

Dr. Padilha: En Brasil no existen representantes de las compañías que fabrican estos lentes especiales para MICS, y se podrían tener problemas con el Ministerio de Salud si se usan materiales médicos no registrados. ¿Cómo es la situación en sus países?

¿Debemos esperar para utilizar los nuevos LIOs, o podemos emplear los que tenemos disponibles hoy en día para implantarlos a través de una incisión pequeña?

Dr. Fernández-Vega: Los LIOs disponibles no pueden introducirse a través de estas incisiones, de manera que la mayoría de los cirujanos en España deben ampliar la incisión para introducir los LIOs más comúnmente empleados. Los lentes empleados en MICS tienen una mayor incidencia de opacificación de la cápsula posterior en comparación con los lentes convencionales, de manera que cualquier cirujano que desee practicar la MICS debe ampliar la incisión quirúrgica para introducir un lente más apropiado.

Dr. Villar: La técnica de facoemulsificación ha avanzado notablemente en términos de reducción del tamaño de la incisión, pero no en cuanto a la disponibilidad de los lentes. En México tenemos el ThinOptX, que es hidrofóbico y es difractivo. Es tan delgado que puede deformarse dentro del ojo, especialmente si se emplean poderes bajos. La temperatura corporal y el peso del cuerpo vítreo contribuyen a su deformación. Si hacemos una aberrometría podemos apreciar sus deformidades.

Dr. Padilha: Se dice que estos lentes son pseudoacomodativos, ¿es esto cierto?

Dr. Villar: Eso no es una verdad absoluta. El ThinOptX tiene la posibilidad de “acomodar” debido a que cambia su relación con el punto nodal del ojo. Esto ocurre debido a que el lente es muy delgado y se deforma fácilmente, dependiendo de la temperatura corporal. Es muy difícil introducirlo en el ojo, y en un principio debía ser enrollado a mano. Actualmente existe un inyector que facilita su implantación. Ni este lente ni su inyector son los ideales. Existen otros lentes de acrílico de bajo poder que pueden ser introducidos a través de incisiones de 2.3 mm o 2.4 mm.

Dr. Ventura: No disponemos de un buen lente para MICS, que pueda justificar el mayor tiempo quirúrgico, de manera que yo no practicaría MICS de rutina. Hasta que dispongamos de lentes que puedan implantarse a través de incisiones de 0.5 a 1 mm, no practicaré MICS. Me siento más cómodo con la técnica convencional.

Dr. Nicoli: No realizo MICS en un caso convencional de catarata; escojo una catarata blanda. Los problemas que encontré fueron en la implantación del LIO, y rompí varios lentes e inyectores. El procedimiento quirúrgico es simple, pero tuve muchos problemas con la introducción del lente. Intenté utilizar lentes hidrofóbicos a través de incisiones de 2.2 mm pero no pude inyectarlo yo mismo durante la cirugía, y tuve que hacer que mi asistente lo hiciera. En mi experiencia es muy complicado implantar estos lentes, de manera que no lo hago rutinariamente. Selecciono mis pacientes cuidadosamente y utilizo un lente hidrofóbico común.

Dr. Izquierdo: No realizamos MICS rutinariamente. Para la implantación de un LIO por microincisión, tenemos la experiencia con los lentes delgados de AcryTec y ThinOptX. También he encontrado esta técnica útil en procedimientos combinados de catarata y transplante de córnea. Mantenemos la cámara anterior cerrada en todo momento, combinamos este procedimiento con una técnica lamelar profunda y realizamos la facoemulsificación en el momento del transplante. En estos casos realizamos MICS; hacemos unas incisiones periféricas muy pequeñas y penetramos a la cámara anterior. La ventaja es que siempre estamos trabajando en una cámara anterior cerrada.

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