Cirujanos de catarata comparten sus expectativas e inquietudes

Ocular Surgery News se complace en presentar la segunda parte de una dinámica mesa redonda en la que participó como moderador el Dr. Miguel Ângelo Padilha, miembro de la junta editorial. Seis reconocidos cirujanos de Latinoamérica y España se reunieron para discutir los últimos avances en cirugía de catarata, enfocándose principalmente en las ventajas y desventajas que ellos perciben de la cirugía de catarata por microincisión (MICS). Sus comentarios incluyen la realización de la MICS en catarata congénita, la extracción del cristalino transparente y las mejores opciones en LIOs. Las apreciaciones realizadas por ellos pueden reflejar o no la experiencia del lector, pero esperamos que usted se enriquezca con sus comentarios en algo que pueda incorporar a su propio ejercicio profesional.

El Dr. Miguel Ângelo Padilha es ex-profesor titular de oftalmología de UniFOA, RJ y miembro de la Oftalmoclínica Botafogo, Rio de Janeiro. Pu-ede ser localizado en Rua Visconde de Silva, 52, 5º andar, 22271-090, Botafogo, Rio de Janeiro, Brasil; +55-21-2539-2847; fax: +55-21-2527-9994; correo electrónico: mpadilha@domain.com.br.	El Dr. Luis Fernández-Vega Sanz es profesor de oftalmología. Puede ser localizado en la Avda. Dres. Fernández-Vega, s/n, 33012 Oviedo, España; +34-985-240141; fax: +34-985-23 3288; correo electrónico: prof.luis@fernandez-vega.com.
El Dr. Luis Izquierdo Jr. es médico oftalmólogo del Instituto de Ojos Oftalmo-Salud. Puede ser localizado en la Av. Javier Prado Este 1142, Lima 27 Perú; +51-1-224-1363; fax: +51-1-225-4444; correo electrónico: luizquierdo@oftalmosalud.com.pe.	El Dr. Marcelo Carvalho Ventura es médico oftalmólogo en el Hospital de Olhos de Per nambuco. Puede ser contactado en Rua Francisco Alves, 887, Ilha do Leite Recife, PE Brasil CEP 50070-490; +55-81-3421-4344; fax: +55-81-3421-4651; correo electrónico: hope@hope.com.br.
El Dr. Carlos Luis Nicoli es profesor adjunto de oftalmología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Puede ser localizado en la Av. Córdoba 1830, (1120) Buenos Aires, Argentina; +54-11-4816-9100; fax: +54-11-4816-9999; correo electrónico: cnicoli@oftalmos.com.	El Dr. Jorge Villar-Kuri es sub director médico del Hospital “Dr. Luis Sánchez Bulnes,” Asociación para Evitar la Ceguera en México, y es presidente de la Sociedad Mexicana de Oftalmología. Puede ser contactado en Vicente García Torres No. 46, Col. San Lucas Coyoacán 04030 México, D.F.; +52-55-1084-1400; fax: +52-55-1084-1404; correo electrónico: villark@prodigy.net.mx.

Dr. Padilha: Para aquellos que están empezando a aprender la MICS, ¿cuáles son los mejores casos iniciales?

Dr. Jorge Villar Kuri: Los mejores casos son los pacientes con cataratas blandas nucleares o sub-capsulares posteriores, las cuales pueden manejarse bien con la técnica prechop (de Akahoshi). El núcleo es fracturado dentro del saco capsular y dividido en cuatro fragmentos que pueden ser manejados de manera más fácil que utilizando más ultrasonido para esculpir un surco central.

MICS en cataratas congénitas

Dr. Padilha: ¿Qué piensan de la MICS en cataratas congénitas?

Dr. Marcelo Carvalho Ventura: La técnica MICS ha sido usada ya por algún tiempo en cataratas congénitas. Se utiliza principalmente la aspiración, y no el ultrasonido, de manera que no tiene el riesgo de la quemadura corneal. El problema es que no hay un lente disponible que se pueda introducir a través de una incisión de 1.5 mm. En cirugía pediátrica la estabilidad de la cámara anterior es muy importante. Pero, de nuevo, no existe un lente para su uso en los niños y por lo tanto para la MICS, nos enfrentamos al mismo problema que en el ojo adulto.

Dr. Villar: Una ventaja importante de la MICS en los pacientes pediátricos radica durante la capsulorrexis anterior, ya que la cámara anterior bien presurizada permite un buen control del desgarro. La cirugía de catarata no termina cuando se extrae la catarata, ya que debemos implantar el lente, y aquí volvemos al problema ya mencionado de la disponibilidad de estos lentes. Actualmente realizamos la MICS para hacer la capsulorrexis y luego debemos ampliar la incisión para el resto del procedimiento.

Dr. Padilha: En su experiencia personal, cuando se implantan estos lentes, ¿cuáles son las mayores dificultades para su implantación en el saco capsular?

Dr. Villar: Tengo experiencia con los lentes de plato que debían ser enrollados con la mano. El lente se contaminaba y se cubría de impurezas; actualmente esto ha mejorado. Anteriormente el lente se introducía con pinzas, posteriormente con un inyector que causaba problemas cuando se cerraban las dos placas para el doblez. El lente se deforma fácilmente y a veces puede romperse o enrollarse irregularmente. Actualmente los inyectores están mejor diseñados, y permiten la introducción del LIO manteniendo la presión contra la parte externa del túnel.

La extracción del cristalino transparente

Dr. Padilha: ¿Qué piensan acerca de la extracción del cristalino transparente? ¿Creen que el futuro de la cirugía refractiva estará orientado hacia el cristalino y no hacia la córnea? ¿Consideran a la MICS un paso importante en esta dirección?

Dr. Luis Fernández-Vega Sanz: La extracción del cristalino transparente está ganando aceptación, y la cirugía refractiva en pacientes mayores de 50 años se orientará a la extracción del cristalino transparente. Por otro lado, creo que en la población más joven la extracción de cristalino transparente es menos factible debido a las posibles complicaciones que incluyen desprendimiento de retina. En la población mayor de 50 años, la extracción del cristalino transparente con la implantación de un LIO multifocal es el procedimiento de elección para hipermetropía alta y miopía de moderada a alta.

Dr. Ventura: El problema en Brasil es que la cirugía está en una fase experimental. La extracción del cristalino transparente es técnicamente más fácil que la extracción de una catarata madura, pero en Brasil esta cirugía no está permitida, de manera que no puedo emitir un juicio acerca de un procedimiento quirúrgico que no es legal en mi país. Creo que es un procedimiento factible, y tiene unas complicaciones manejables, pero no lo realizo debido a las implicaciones legales que este tipo de cirugía tiene en Brasil.

Dr. Fernández-Vega: Existen dos importantes aspectos en este tema. El primero es que siempre debemos intentar preservar la acomodación del paciente. Si el paciente tiene un cristalino que aún funciona, no debemos mutilarlo — podemos recurrir a los lentes fáquicos para corregir el error refractivo del paciente. Si el cristalino no acomoda, entonces usted lo puede usar como un medio para corregir el error refractivo.

Dr. Villar: Tenemos que aceptar que con los LIOs actuales aún debemos ampliar la incisión para implantarlos, lo cual significa que este procedimiento deja de ser MICS y se convierte en una técnica híbrida. Los LIOs mencionados han demostrado ser más biocompatibles con la cápsula y todos requieren la ampliación de la incisión para ser implantados. Considero que el futuro de la cirugía refractiva no está orientado hacia la córnea, o hacia los LIOs fáquicos de cámara anterior o posterior. Está orientado hacia el cristalino, al uso de lentes como el Smart Lens, implantados a través de una microincisión y una microcapsulorrexis, y después corregir la refracción residual y las aberraciones.

Dr. Padilha: ¿Está diciendo que la extracción del cristalino transparente por la técnica MICS no es factible hoy en día, y que en el caso de un paciente mayor de 40 años en quien el LASIK esté contraindicado, usted podría proponer la extracción del cristalino transparente, con la implantación de un LIO multifocal o acomodativo?

Dr. Villar: Yo no practico cirugía refractiva primaria en el cristalino a pacientes miopes, solo en hipermétropes con defecto refractivo mayor de 4 D y en pacientes de más de 40 años de edad. Pero de nuevo, si lo hago a través de una microincisión, no empleo los LIOs que están disponibles en mi país para ser introducidos a través de microincisiones. Estos no son los lentes más adecuados.

Dr. Fernández-Vega: ¿Quiere decir que bajo ninguna circunstancia usted realiza extracción del cristalino transparente en un paciente miope?

Dr. Villar: Sí, eso es lo que quiero decir.

Dr. Fernández-Vega: Los resultados que hemos obtenido con la extracción del cristalino transparente en pacientes miopes — en más de 1,200 casos durante 14 ó 15 años — son muy gratificantes, y hemos tenido una baja incidencia de complicaciones. Los resultados son superiores a los obtenidos con otras técnicas, ya que los LIOs fáquicos están limitados a ciertos grados de miopía y a cierta edad límite, por encima de los cuales hay más complicaciones con la implantación de un lente fáquico que con la extracción de cristalino transparente.

Dr. Villar: ¿Cuál es esta edad límite que usted mencionó?

Dr. Fernández-Vega: En los pacientes mayores de 50 años realizamos sistemáticamente extracción del cristalino transparente si el paciente está de acuerdo con este procedimiento. De esta forma podemos preservar la visión cercana utilizando un LIO multifocal. Con un LIO fáquico la mejoría del paciente estaría limitada a la visión lejana.

Dr. Villar: Cuando se están manejando pacientes mayores de 50 años debemos aceptar que existe siempre algún grado de formación de catarata. Si el paciente ha perdido la capacidad de acomodar, debemos pensar en una opción quirúrgica en el cristalino. Los pacientes deben siempre considerarse de manera funcional, queriendo decir con esto que si el paciente no acomoda entonces el cristalino ha perdido su capacidad de cambiar de forma para la visión cercana, lo que significa que tiene un núcleo más duro. Estos pacientes son funcionalmente diferentes a los pacientes de 15 a 20 años de edad con alta miopía, quienes conservan su visión cercana. La mayoría de los pacientes mayores de 50 años han desarrollado algún grado de presbicia, lo cual los hace funcionalmente diferentes a un paciente miope joven.

Dr. Fernández-Vega: Está claro que a un paciente joven no se le practicará la extracción de cristalino transparente, ya que la incidencia de desprendimiento de retina es de dos a tres veces mayor. Cada técnica tiene sus indicaciones específicas, y la extracción de cristalino transparente está indicada en cierta edad. La cirugía refractiva tiene indicaciones muy claras y específicas, y así, dependiendo de la edad y del estado funcional del paciente, consideramos una técnica refractiva corneal o en el cristalino.

Dr. Padilha: Hoy en día la realidad de la cirugía con la extracción del cristalino transparente ha cambiado considerablemente gracias a los avances en la tecnología, las mejores técnicas quirúrgicas, y la mayor atención y recursos dirigidos a unos exámenes retinianos más completos. Lo que quiero decir es que existen casos específicos en los cuales este procedimiento está indicado, y no debemos temer realizarlo en casos seleccionados.

Dr. Luis Izquierdo Jr.: Debemos tratar de no realizar extracción del cristalino transparente en los pacientes que aún acomodan. Los pacientes que han perdido la acomodación pueden ser candidatos para esta técnica, y debemos también recordar que los pacientes jóvenes con altas miopías deben ser considerados para lentes fáquicos.

Dr. Carlos Luis Nicoli: Este es un punto de controversia. El futuro parece promisorio. El desarrollo de las nuevas tecnologías y el establecimiento de criterios concretos, tales como la edad, así como los avances en la evaluación preoperatoria de la retina, han llevado a la consideración de la extracción del cristalino transparente como una cirugía factible en casos seleccionados.

Preferencias individuales

Dr. Padilha: Si alguno de ustedes tuviera catarata, ¿cuál procedimiento quirúrgico preferiría y con que tipo de anestesia? ¿Qué LIO escogería y qué estado refractivo postoperatorio preferiría, emetropía o miopía? ¿Escogería un lente multifocal o acomodativo?

Dr. Fernández-Vega: Para empezar no quisiera tener una catarata, pero si no tuviese elección, escogería anestesia tópica si yo fuese un paciente relajado y calmado. Por otro lado si no soy capaz de cooperarle al cirujano, escogería un bloqueo peribulbar. Preferiría una facoemulsificación convencional con incisión corneal — no una MICS — debido a que con seguridad la experiencia del cirujano sería mayor con una facoemulsificación convencional. Me gustaría un LIO difractivo de nueva generación, que me permitiese lograr una buena visión cercana.

Dr. Villar: Le pediría al cirujano que me practicara lo que yo usualmente hago a mis pacientes, ya que estoy convencido que les realizo el mejor procedimiento disponible para ellos. Me gustaría tener una anestesia peribulbar bajo sedación, incisión corneal, técnica de prechop de alto vacío y un LIO monofocal de acrílico hidrofóbico de una sola pieza, implantado dentro del saco capsular.

Dr. Ventura: No sé como sería mi comportamiento, así que preferiría un bloqueo peribulbar o una anestesia general, para que el cirujano estuviera más cómodo. El LIO que yo uso es hidrofóbico y la mayoría de mis pacientes están muy felices con él. Prefiero los LIOs monofocales. No usaría un LIO multifocal ya que creo que la restricción causada por un LIO multifocal podría afectar mi desempeño como cirujano. Escogería un poder que me llevara a una miopía de -0.50 D en cada ojo, si fuese posible. Me gusta la nueva generación del LIO Natural de Alcon, el cual protege a los pacientes de la luz UV y la luz azul, y reduce la fotosensibilidad. Los pacientes están más cómodos, independientemente de los beneficios que este LIO tiene en cuanto a protección de la retina contra la luz UV y la luz azul.

Dr. Nicoli: Personalmente no le permitiría a nadie extraer un cuerpo extraño de mi ojo con anestesia tópica, por lo que preferiría un bloqueo peribulbar con sedación. El cirujano podría realizar la técnica que sea su preferida y que practique más frecuentemente. Me gustaría una incisión corneal con un LIO acrílico hidrofóbico de una sola pieza, pero no sé si preferiría un LIO con cromóforos o no. Prefiero la emetropía para una buena visión lejana, y usaría gafas para visión próxima. No me gusta la monovisión debido a que no es fácil adaptarse a ella. No escogería un LIO multifocal.

Dr. Izquierdo: Me gustaría la anestesia tópica y en la cámara anterior, teniendo sedación lista en caso de necesidad. Preferiría una facoemulsificación convencional, no una MICS, con una incisión corneal y un lente acrílico hidrofóbico, y una leve miopización en mi ojo no dominante.

Dr. Padilha: Preferiría una anestesia con bloqueo peribulbar, con sedación, una incisión corneal o esclerocorneal — la que el cirujano realice de mejor forma. Quisiera un lente acrílico hidrofóbico en el saco capsular, solo con filtro UV. Tengo hipermetropía y me gustaría mejorar mi estado refractivo, probablemente apuntando a un leve miopía de -0.50 D en mi ojo dominante y -1.00 D en mi ojo no dominante.

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