This article is more than 5 years old. Information may no longer be current.
Cirujanos brasileros esperan adoptar tecnología láser femtosegundo
Click Here to Manage Email Alerts
GOIANIA, Brasil — Los principales problemas con la adopción de láseres femtosegundo en Brasil son el precio elevado y una carencia de mantenimiento adecuado, dijo el Dr. Fabricio Witzel, de São Paulo, Brasil, en una entrevista con Ocular Surgery News en el International Congress of Cataract and Refractive Surgery.
Pocos cirujanos en Brasil y sólo cerca del 30% de los cirujanos americanos están usando láseres femtosegundo, dijo él. Su experiencia con láseres femtosegundo viene desde su fellowship en el Cleveland Clinic Cole Eye Institute.
“Los resultados del láser femtosegundo de 60 kHz son aún más impresionantes que las máquinas de primera generación de 15 kHz,” dijo él. “El paso siguiente para mejorar es optimización y reducción de la cantidad de energía por pulso.”
El Dr. Witzel dijo que los láseres femtosegundo representan una tecnología de punta que podría beneficiar enormemente a los pacientes y la llamó una tecnología necesaria, aún en términos de proporción costo-beneficio.
“Con los láseres femtosegundo, podemos controlar el espesor del colgajo mucho mejor. Este proporciona seguridad mucho mayor e incidencia mucho más baja de inflamación y complicaciones,” dijo él.
“Desafortunadamente, no tenemos el apoyo adecuado para conservar ésta máquina trabajando en Brasil ahora mismo,” dijo el Dr. Witzel. “Espero que con las nuevas máquinas, como la de Ziemer, eso cambie en el siguiente par de años, tanto en términos de precio como mantenimiento.”
Él dijo que IntraLase (Advanced Medical Optics) todavía es el láser femtosegundo más popular tanto en los Estados Unidos como en Brasil. “Tenemos que esperar y comparar precios con láseres de otras compañías para asegurarnos que estamos haciendo la mejor elección para la realidad Brasilera,” dijo él.
Oftalmólogos internacionales apoyan PRK sobre LASIK
Luego de una discusión sobre las ventajas y desventajas de LASIK y PRK, la mayoría de los oftalmólogos internacionales en una sesión durante el congreso cambiaron su voto inicial a favor del LASIK para favorecer PRK.
“Nosotros cortamos porque esto duele menos, el procedimiento y la recuperación de la visión son más rápidos, y el postoperatorio es más fácil, así que el cirujano tiene que ver el paciente menos veces,” dijo el Dr. Wallace Chamon, de Brasil, a favor de LASIK.
Las complicaciones potenciales de LASIK incluyen infección, hipo o hipercorrección, astigmatismo irregular, complicaciones del colgajo, queratitis lamelar difusa y ectasia corneana, dijo él.
“Pero no existe garantía que un ojo en riesgo de ectasia pueda ser sometido a PRK,” dijo el Dr. Chamon. “Aunque el riesgo teórico es de hecho más bajo en PRK, no sabemos qué grado de agresión a la córnea puede ser permitido antes de causar ectasia.”
El Dr. Renato Ambrosio Jr., de Brasil, dijo, “La ventaja más grande de LASIK es el factor ‘wow’. El paciente es feliz el mismo día y refiere a amigos y familiares, lo cual es maravilloso.”
Él dijo que el PRK podría tener una incidencia más alta de infección porque el corte corneano de superficie es una puerta para microorganismos, pero que no ha sido probado científicamente. “El LASIK causa menos infección, pero cuando esto ocurre, las infecciones son mucho más severas y más difíciles de tratar,” agregó él.
El Dr. Ambrosio cuestionó la seguridad de LASIK, mostrando un caso en que un paciente frotó sus ojos levemente en el primer día de post-operatorio y tuvo complicaciones. “El confort reducido es un asunto de 3 días, y éste puede ser mitigado con medicación,” dijo él.
Él destacó que a largo plazo, el LASIK puede causar un mayor impacto sobre la superficie ocular y puede llevar a ojo seco debido a la reducción en la sensibilidad de la córnea causada por el corte de los nervios, diferente de la ablación de superficie.
La mayoría de complicaciones de PRK son las mismas como las complicaciones de LASIK pero pueden también incluir el potencial para haze, que ha sido reducido con el uso de mitomicina, y ectasia.
“Pero la mayoría de casos de ectasia que he visto estuvieron relacionados realmente con queratocono no diagnosticado. Los pacientes que tuvieron PRK hace 10 años y ahora tienen ectasia también tenían queratocono. Si estos ojos hubieran sido tratados con LASIK en lugar de PRK, ellos podrían haber presentado ectasia bilateral no 10, sino 1 año más tarde,” dijo el Dr. Ambrosio.
Él dijo que en estudios que compararon LASIK personalizado con PRK personalizado, ambos realizados con microquerátomos manuales, el PRK mostró mejor calidad de visión y de resultados aberrométricos después de 3 meses.
“Los mejores resultados hoy son obtenidos con ablación de superficie personalizada. Los procedimientos lamelares hechos con láseres femtosegundo tienen una ventaja sobre la ablación de superficie solamente en los primeros 3 meses. Después de 3 meses, los resultados son idénticos,” dijo el Dr. Ambrosio.
“Históricamente, la literatura está a favor de LASIK porque los láseres no solían ser tan buenos como lo son ahora. Si usted tiene un láser más homogéneo que produzca una mejor zona de transición, las cicatrices serán más homogéneas y los resultados serán mejores. Además, ahora tenemos mitomicina para ayudar en los procedimientos de superficie,” dijo él.
Después del debate, los oftalmólogos en la audiencia cambiaron su voto inicial de 65% a favor de LASIK a 51% a favor de PRK.
Cirujano: Técnica nueva proporciona mayor protección endotelial en faco
|
Imágenes: Figueiredo C |
Una técnica nueva llamada faco MaxPro proporciona máxima protección endotelial y una solución nueva, más fácil para complicaciones intraoperatorias como desgarros del saco capsular.
“La técnica MaxPro consiste en realizar la faco con una sola inyección de viscoelástico,” dijo el Dr. Carlos Figueiredo, de São José do Rio Preto, Brasil.
En muchos casos de catarata con dureza moderada, el endotelio puede ser lesionado si las piezas de núcleo lo golpean, dijo él, especialmente cuando el cirujano no usa viscoelástico suficiente. Cuando eso pasa, el cirujano tiene que reinsertar la cánula para agregar más viscoelástico, lo cual puede ser difícil.
“Por eso es que yo surgí con este sistema, en el cual sostenemos la [punta] de faco con la mano izquierda y el inyector de viscoelástico con la mano derecha,” explicó él. La técnica debe ser realizada con pre-chop, y cuando el cirujano levanta los fragmentos de núcleo, el viscoelástico es inyectado según necesidad.
El Dr. Figueiredo estudió 20 pacientes con catarata con dureza de +2 en ambos ojos. Él realizó faco sin MaxPro en sus ojos derechos y faco con MaxPro en sus ojos izquierdos.
A 6 meses, 12 pacientes (60%) operados sin MaxPro tuvieron pérdida hasta del 20% de células endoteliales, y ocho pacientes (40%) no tuvieron pérdida de células endoteliales. De los 20 ojos operados con MaxPro, cuatro (20%) tuvieron pérdida del 7% de sus células endoteliales, y 16 (80%) no tuvieron pérdida de células endoteliales.
“Esto muestra la protección adicional que ésta técnica proporciona. Entre más duro sea el cristalino, es más importante ésta protección. Ésta estadística probablemente será más baja para cristalinos más blandos y más alta para cristalinos más duros,” dijo él.
Un día después de la cirugía, casi no hubo estrías corneanas en los ojos operados con la técnica nueva. El Dr. Figueiredo también mostró un caso de una catarata blanca en el cual no había estrías 1 día después de la cirugía. “Si la técnica MaxPro no hubiera sido usada, probablemente hubiera habido muchos más defectos corneanos,” anotó él.
Él mostró un ojo en que el saco capsular había sido roto durante el procedimiento, y los resultados a 10 días postoperatorios fueron justamente tan buenos como si el saco capsular no hubiera sido roto.
“Cuando el saco capsular es roto, la primer cosa que usted tiene que hacer es inyectar viscoelástico para empujar el vítreo hacia atrás. Si usted está usando la técnica MaxPro, usted puede inyectar el viscoelástico con su mano izquierda inmediatamente,” dijo él. Él llamó éste procedimiento faco MaxPro flotante porque el vítreo es empujado hacia atrás al insertar viscoelástico con irrigación baja y creando un colchón desde el cual las piezas remanentes pueden ser levantadas.
Para realizar ésta técnica, el Dr. Figueiredo desarrolló una manga especial para el inyector, que proporciona mejor soporte y permite que la mano izquierda del cirujano se mueva libremente e inyecte el viscoelástico sin la ayuda de su mano derecha.
Cirujano recomienda hacer faco antes de trabeculectomía
En casos en que están indicadas ambas facoemulsificación y trabeculectomía pero la trabeculectomía no es urgente, la cirugía de glaucoma debería ser realizada más tarde, dijo un cirujano.
“La ventaja del procedimiento combinado de facoemulsificación y trabeculectomía simultáneos es que éste puede ser económico y conveniente para hacerlo todo al mismo tiempo,” dijo el Dr. João França Lopes, de Brasil.
Sin embargo, el procedimiento combinado faco-trabeculectomía tiene la desventaja de ser menos efectivo en reducir la PIO. “Si la PIO puede ser controlada por la cirugía de catarata, es posible que no queramos exponer el paciente a las muchas complicaciones potenciales asociadas a la trabeculectomía,” anotó él.
El Dr. Lopes dijo que realizar ambas cirugías puede resultar en mayor satisfacción del paciente debido a la mejoría adicional inmediata en agudeza visual resultante de la facoemulsificación, contrario a la sola trabeculectomía. Ambas cirugías pueden también resultar en mejor control de picos de PIO comparadas con faco sola.
“Faco primero y trabeculectomía segundo es preferido en casos de glaucoma facolítico, facomórfico y de ángulo cerrado,” dijo él. “Cuando se realiza después de faco, la trabeculectomía disminuye la PIO más que la cirugía combinada, cerca de 3.5 mmHg, y ésta diferencia puede ser significativa para pacientes con glaucoma.” Por lo tanto, él recomendó hacer los procedimientos separados siempre que sea posible.
Los médicos tienen mucho que aprender para optimizar cross-linking
El cross-linking es un procedimiento emocionante que aún tiene que ser optimizado, dijo una investigador.
“Estamos en la infancia de evaluar la efectividad del cross-linking y aún entendiendo la evolución biomecánica del queratocono,” dijo la Dr. Cynthia J. Roberts, PhD, directora asociada del departamento de ingeniería biomédica en Ohio State University y receptora de éste año del Barraquer Lecture Award.
Existen muchas áreas para considerar en el tema de cross-linking. “Por ejemplo, si el queratocono es causado por propiedades diferenciales – eso es, un área débil, no una córnea entera débil – la forma más apropiada para hacer cross-linking podría ser con tratamiento diferencial en lugar de un tratamiento en todas partes,” dijo ella.
Además, no ha sido considerado si el cross-linking es uniforme o si existen partes de la córnea que son más susceptibles al cross-linking que otras, lo cual es crítico de entender la respuesta al procedimiento. La Dra. Roberts dijo que el trabajo está también siendo hecho para determinar la localización espacial del cross-linking.
La Dra. Roberts dijo que, contrario a lo que algunos cirujanos dijeron en el encuentro de la American Society of Cataract and Refractive Surgery en Chicago, el cross-linking no congela la forma de la córnea pero en lugar de eso cambia las propiedades de la córnea. Reconocer ese concepto es importante en el entendimiento de las nuevas aplicaciones del cross-linking que están siendo realizadas en Dinamarca, donde éste está siendo usado en pacientes con distrofia de Fuchs.
“Cuando usted usa cross-linking en una córnea muy edematosa, éste aprieta las lamelas juntas, reduce el espesor de la córnea, mejora la claridad en los pacientes con Fuchs y previene trasplantes,” dijo ella. “Tenemos que estudiar los mecanismos fundamentales, entenderlo mejor y luego trabajar para optimizarlo.”
|
|
|
|
|
|
Dirigir hacia abajo la punta de irrigación puede ayudar a proteger en endotelio en faco
Proteger el endotelio delicado es una de las prioridades principales del cirujano de catarata en un procedimiento de facoemulsificación, dijo un cirujano.
“Cuando los cirujanos dirigen la punta de irrigación hacia arriba durante cirugía de catarata, existe bastante turbulencia en el saco capsular hacia el punto de entrada de la punta y hacia el endotelio,” dijo el Dr. Marcelo Ventura, de Brasil. Esta turbulencia puede causar daño del endotelio.
El Dr. Ventura dijo que es común para el cirujano ajustar la manga de irrigación horizontalmente, lo cual puede causar que la irrigación golpee directamente el endotelio.
Uno de los problemas con la punta curva es que aunque el cirujano inicie usándola horizontalmente, dijo él, la punta durante el procedimiento podría terminar siendo apuntada inadvertidamente hacia la córnea, lo que puede causar considerable trauma al endotelio.
“Simplemente invirtiendo la dirección de la punta hacia abajo puede reducir considerablemente la turbulencia y prevenir el daño causado por las piezas de núcleo tocando el endotelio,” dijo él.
CK con radiofrecuencia se prueba estable para corrección temporal de presbicia
La queratoplastia conductiva (CK, por su sigla en inglés) parece ser segura, eficaz y estable para la corrección temporal de presbicia por la inducción de miopía en el ojo no dominante, dijo un cirujano.
“La CK fue llamada una vez ‘Botox corneano,’ así que nuestra meta fue documentar los resultados de eficacia y estabilidad a 18 meses en ojos tratados con queratoplastia conductiva con energía de radiofrecuencia para la corrección temporal de la presbicia,” dijo el Dr. Etelvino Coelho, director del Centro de Microcirugía Refractiva y Excimer Laser en Belo Horizonte, Brasil.
Él examinó 31 ojos con 2 a 18 meses de seguimiento. Una corriente de baja energía, alta frecuencia fue aplicada directamente en el estroma de la córnea periférica a través de una punta de liberación insertada en 16 a 24 puntos de tratamiento en tres zonas ópticas (6 mm, 7 mm y 8 mm) con una cantidad constante de energía de radiofrecuencia (0.60 W/0.6 segundos). La inducción de miopía en el ojo no dominante fue con intención de -1 D a -4.96 D.
Veintisiete de los 31 ojos (87%) obtuvieron agudeza visual de J1 a 30 días de seguimiento y tuvieron agudeza visual cercana estable a lo largo del seguimiento a 18 meses, dijo él.
“Todos los ojos fueron tratados una vez, y no hubo re-tratamientos,” dijo él. “Los ojos fueron analizados para eficacia y predictibilidad, así como estabilidad y seguridad.”
Pacientes présbitas todavía felices con monovisión
La corrección de presbicia con monovisión todavía es una buena elección a pesar de otras opciones disponibles, dijo un cirujano.
“Cuando se usa la técnica de monovisión, es importante tomar en consideración la ocupación del paciente,” dijo el Dr. Doraldo Nassar, director clínico del Instituto Nassar de Oftalmología en São Paulo, Brasil. “La mayoría de las actividades de los pacientes deberían ser realizadas en una oficina o en casa. No recomiendo ésta técnica para conductores profesionales, por ejemplo, o personas que tengan muchas actividades en la noche.”
Él estudió 480 ojos de 280 pacientes con rango de edad de 38 a 60 años; 58% de los pacientes tenían miopía entre 1 D y 6 D, y 42% tenían hipermetropía entre 1 D y 4 D. La mayoría de los pacientes (78%) tenían astigmatismo asociado de 2 D de cilindro o menos. De los pacientes miópicos, 90% obtuvieron agudeza visual de 20/25 o mejor, así como lo hicieron 75% de los pacientes hipermétropes.
El Dr. Nassar dijo que es importante explicar a los pacientes que un ojo tendrá mejor agudeza que el otro y advertirles no comparar las agudezas visuales diferentes. Los pacientes deberían estar conscientes de que lo que importa es la visión binocular resultante, la cual será útil en actividades diarias como leer un menú o una etiqueta de precio, trabajar en el computador y usar un teléfono celular.
“En luz de la satisfacción del paciente, yo continuo usando la técnica de monovisión con confianza,” dijo el Dr. Nassar.
Una nota de los editores:
Para facilitar traer noticias rápidamente a los lectores, para artículos de OSN SuperSite y artículos a modo de resumen de encuentros, OSN se desvía de la política de su editorial y típicamente no envía estos artículos fuera para correcciones de fuente.